Oświadczenie o niekaralności - wzór, formularz

Pytania 1 z 80% gotowe

________, dnia ________ r.

Oświadczająca: ________
Adres zamieszkania: ________
Numer PESEL: ________
Numer dokumentu tożsamości: ________

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

Ja, niżej podpisana, ________, legitymująca się numerem PESEL ________ oraz dokumentem tożsamości o numerze ________, zamieszkała pod adresem ________, działając w pełni świadomie i dobrowolnie, niniejszym oświadczam, co następuje:

§ 1

1. Nie byłam skazana prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego ani za umyślne przestępstwo skarbowe, w tym w szczególności za przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi oraz przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu.

§ 2

Przeciwko mojej osobie nie jest prowadzone żadne postępowanie karne ani karnoskarbowe, w szczególności o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub o przestępstwo skarbowe.

§ 3

Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny oraz korzystam w pełni z praw publicznych.

§ 4

1. Powyższe oświadczenie składam dobrowolnie, zgodnie z prawdą i z pełną świadomością jego treści oraz skutków prawnych.

2. Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, i niniejsze oświadczenie składam pod rygorem tej odpowiedzialności.

Dla porządku przytaczam treść powołanego przepisu:

Art. 233 ustawy – Kodeks karny:

_______________________
(własnoręczny podpis Oświadczającej)

Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.