Denuncia di Sinistro alla Compagnia Assicurativa - Modulo Modello Word & PDF Pro · IT-law

Spett.le ________

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P.IVA/C.F. ________

Trasmessa a mezzo raccomandata A/R n. ________ e/o a mezzo PEC ________

Oggetto: Denuncia di sinistro ai sensi dell'art. 1913 c.c. e dell'art. 143 e ss. del D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209 (Codice delle Assicurazioni Private) – Polizza n. ________

Il sottoscritto ________, nato a ________ il ________, codice fiscale ________, residente in ________, recapiti (telefono/e-mail/PEC): ________, nella qualità di Contraente e/o Assicurato della polizza in oggetto,

premesso che

§ 1 – Rapporto assicurativo. Lo scrivente ha stipulato in data ________ con codesta Spett.le Compagnia il contratto di assicurazione del ramo ________, polizza n. ________, con scadenza al ________, regolarmente in corso di validità ed efficacia alla data del sinistro infra descritto, essendo stato corrisposto il relativo premio;

§ 2 – Tempestività. Il sinistro viene denunciato entro il termine di tre giorni decorrenti dal momento in cui lo scrivente ne ha avuto conoscenza, in conformità all'art. 1913 c.c. e alle condizioni generali di contratto;

tutto ciò premesso, in riferimento all'oggetto, con la presente

comunica e denuncia

§ 3 – Data e luogo del sinistro. Che in data ________, alle ore ________, in ________, si è verificato il seguente evento:

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§ 4 – Dinamica. Il veicolo ________, di marca ________, modello ________, targa n. ________, di proprietà dell'Assicurato e condotto al momento del fatto da ________, ha impattato contro il veicolo ________, di marca ________, modello ________ e targa n. ________, di proprietà di ________, assicurato con la compagnia ________, polizza n. ________.

§ 5 – Danni. A seguito dell'evento si sono prodotti i seguenti danni a cose e/o a persone: ________. Eventuali lesioni personali riportate: ________.

§ 6 – Constatazione amichevole. Si dà atto che il modulo di constatazione amichevole di incidente (mod. C.A.I.) risulta ________ sottoscritto dalle parti, copia del quale, ove esistente, si allega alla presente.

§ 7 – Testimoni. All'evento erano presenti ed hanno assistito i seguenti soggetti, che potranno confermare quanto qui sinteticamente descritto:

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§ 8 – Autorità intervenute. Sono intervenute sul posto le Forze dell'Ordine, segnatamente ________, che hanno constatato lo stato dei luoghi e redatto il relativo verbale n. ________.

§ 9 – Ispezione del veicolo. Nell'attesa di un Vostro cortese riscontro, si informa che il mezzo è visibile, ai fini della perizia, presso:

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previo appuntamento da concordarsi a mezzo dei recapiti sopra indicati.

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§ 11 – Documentazione e disponibilità. Lo scrivente resta a disposizione per ogni ulteriore informazione o documentazione che si rendesse necessaria ai fini dell'istruttoria. Si allega alla presente la seguente documentazione comprovante quanto sopra esposto: ________.

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Distinti saluti.

________, lì ________

In fede

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