FORMULARIO DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
1. Datos del profesional:
________, mayor de edad, con domicilio en ________, DNI/NIF núm. ________.
En adelante, el "Profesional".
2. Datos del cliente:
a. Nombre completo del cliente:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
b. Documento de identidad (DNI/NIE/Pasaporte) del cliente:
..........................................................................................................................
c. Dirección del cliente (calle, número, piso, código postal y ciudad):
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
d. Teléfono del cliente:
..........................................................................................................................
e. Correo electrónico del cliente:
..........................................................................................................................
3. Renuncia de la responsabilidad
El cliente, mayor de edad y con plena capacidad de obrar, firma este formulario de acuerdo con las siguientes manifestaciones:
a. Que participaré personalmente en la siguiente actividad organizada por el Profesional:
________
En adelante, la "Actividad".
b. Que el Profesional me ha informado sobre la existencia de potenciales riesgos o peligros que puedo sufrir como participante en la Actividad, entre los que se destaca:
- ________
c. Que dichos riesgos o peligros hacen que se incremente de forma importante la probabilidad de sufrir un accidente o cualquier tipo de daño en las personas participantes en la Actividad y/o en sus pertenencias. Entre los potenciales daños, lesiones o desperfectos que se puedan derivar de la Actividad destacan los siguientes:
________
d. Que el Profesional ha dispuesto los medios necesarios para tratar de reducir los posibles efectos dañinos de los riesgos anteriormente señalados.
De forma concreta, reconozco que se ha puesto a mi disposición el siguiente equipamiento de seguridad:
________
Me comprometo a hacer uso de este material de seguridad de acuerdo con las instrucciones facilitadas por el Profesional y por sus empleados.
e. Que, asimismo, con el fin de reducir esta situación de riesgo o peligro, es necesario cumplir con las siguientes reglas durante el desarrollo de la Actividad:
- ________
f. Que el incumplimiento de las reglas anteriormente señaladas, o la realización de cualquier conducta de riesgo o negligente, podrá ser motivo de expulsión de la Actividad por parte del Profesional o de cualquiera de sus empleados o colaboradores. Esta expulsión podrá tener lugar en cualquier momento tan pronto como se detecte el incumplimiento o la conducta peligrosa o negligente.
g. Que me encuentro en una buena condición física y psíquica general para poder participar en la Actividad.
Siguiendo lo anterior, no me encuentro bajo cualquier tipo de tratamiento médico que pueda afectar a mi condición física ni dispongo de informe médico alguno que desaconseje la realización de la Actividad.
Asimismo, pondré en conocimiento del Profesional o de sus empleados, de forma inmediata, la existencia de cualquier enfermedad o tratamiento médico que pueda afectar al desarrollo de la Actividad con el fin de evaluar la conveniencia o no de la realización de la Actividad.
h. Que no he consumido ningún tipo de sustancia psicotrópica ni me encuentro bajos los efectos del alcohol o de cualquier medicamento que pueda afectar a mis capacidades psicomotrices o cognitivas, ni haré consumo de este tipo de sustancias durante el desarrollo de la Actividad.
i. Que las instalaciones del Profesional cumplen con todas las medidas o garantías de seguridad, así como con todos los requisitos fijados por la normativa vigente para el correcto desarrollo de la Actividad.
Durante el desarrollo de la Actividad trataré de mantener el correcto funcionamiento y cuidado de las instalaciones. Asimismo, me comprometo a informar al Profesional o a sus empleados de cualquier desperfecto o avería que puedan afectar al desarrollo de la Actividad o suponer un riesgo para los usuarios.
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k. Que, en aras de garantizar su seguridad y la de los restantes usuarios, reconozco de forma específica que NO realizaré las siguientes actividades:
________
l. Que pondré en conocimiento del Profesional cualquier problema o incidente que pudiera ocurrir durante el desarollo de la Actividad, así como de las situaciones de peligro que pudieran afectarme personalmente o a terceros usuarios.
m. Que depositaré mis bienes en los lugares indicados, debiendo vigilar de forma activa mis pertenencias con el fin de prevenir posibles hurtos o robos. En todo caso, eximo de cualquier responsabilidad al Profesional en los casos de pérdida o robo de cualquier pertenencia.
n. Que entiendo el contenido del presente formulario y de todas las instrucciones e información facilitada por el Profesional y sus empleados o colaboradores, habiendo resuelto todas las posibles dudas de forma previa al inicio de la Actividad.
ñ. Que, mediante la firma de este documento, reconozco y asumo la existencia de forma expresa todas las posibles situaciones de riesgo o peligro, así como las consecuencias que de ello se puede derivar durante el desarrollo de la Actividad.
Asimismo, reconozco y asumo los daños o lesiones que pueda sufrir personalmente en relación con los riesgos o peligros de la Actividad, así como los daños que puedan afectar a mis pertenencias o equipamiento personal.
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Que renuncio de forma expresa a ejercitar cualquier acción o reclamación, judicial o extrajudicial, contra el Profesional por los daños, lesiones o perjuicios derivados de los riesgos inherentes a la Actividad y que han sido detallados y asumidos en el presente formulario.
Por último, esta exoneración incluye al propio Profesional, así como a todos sus empleados, colaboradores, voluntarios, representantes, propietarios de las instalaciones, patrocinadores y anunciantes, ya sean personas físicas o jurídicas.
En:..................................., a............./.............../.............
........................................................
Firma del cliente