Tutela por Derecho a la Salud - Modelo Formulario Pro · CO-law
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________, ________.
Señor(a):
JUEZ (REPARTO)
E. S. D.
Asunto: ACCIÓN DE TUTELA EN DEFENSA DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD (suministro de medicamento).
Accionante: ________
Accionado: ________
Yo, ________, mayor de edad, identificado(a) con ________ número ________, domiciliado(a) en la ciudad de ________, actuando en nombre propio, con fundamento en el artículo 86 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 (artículos 1, 5, 37, 42-numerales 2 y 4), el Decreto 1069 de 2015 (modificado por el Decreto 1834 de 2015) y la Ley Estatutaria 1751 de 2015, respetuosamente presento ACCIÓN DE TUTELA contra la entidad accionada, para que se protejan mis derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social, con base en los siguientes hechos, pretensiones y fundamentos de derecho:
I. PRETENSIONES
PRIMERA. Que se TUTELEN los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social del(la) accionante.
SEGUNDA. Que, en consecuencia, se ORDENE a ________ que, dentro del término perentorio que su Despacho señale, autorice y garantice el suministro efectivo, completo y oportuno del medicamento ________, de conformidad con las órdenes impartidas por el médico tratante.
TERCERA. Que se ORDENE a la entidad accionada garantizar la continuidad e integralidad del tratamiento prescrito, incluyendo los controles, exámenes y demás servicios que el médico tratante disponga con ocasión de la patología que padece el(la) accionante.
CUARTA. Que se PREVENGA a la entidad accionada para que en lo sucesivo se abstenga de incurrir en las conductas que dieron origen a la presente acción, conforme al artículo 24 del Decreto 2591 de 1991.
II. FUNDAMENTOS DE HECHO
PRIMERO. El(la) accionante, ________, identificado(a) con ________ número ________, se encuentra afiliado(a) a ________ en calidad de ________.
SEGUNDO. El(la) accionante padece la siguiente patología o diagnóstico: ________, según consta en la historia clínica.
TERCERO. Mediante fórmula u orden médica de fecha ________, expedida por el médico tratante ________, se ordenó el suministro del medicamento ________.
CUARTO. La orden médica fue radicada ante la entidad accionada el ________ para su correspondiente autorización, mediante el número de radicado ________.
QUINTO. A la fecha de presentación de esta acción, la entidad accionada no ha autorizado ni suministrado el medicamento prescrito, pese a haber transcurrido el término legalmente previsto para tal efecto, generando una afectación a la salud del(la) accionante.
SEXTO. El(la) accionante carece de otro medio de defensa judicial idóneo y eficaz para la protección inmediata de sus derechos fundamentales, lo que torna procedente la presente acción de tutela.
III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La salud como derecho fundamental autónomo. La Ley Estatutaria 1751 de 2015 reconoció el carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud, imponiendo al Estado y a las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud el deber de garantizar su acceso oportuno, eficaz y de calidad, con sujeción a los principios de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, calidad, universalidad, continuidad e integralidad (Ley 1751 de 2015, artículos 2, 6 y 8).
2. Obligación de autorizar y suministrar la tecnología en salud. Es obligación de ________ autorizar y garantizar el suministro del medicamento ________, financiado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) cuando corresponda al Plan de Beneficios en Salud, o a través de los Presupuestos Máximos cuando se trate de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC y no expresamente excluidas, de conformidad con la Ley 1751 de 2015, la Ley 1438 de 2011 y las Resoluciones vigentes del Ministerio de Salud y Protección Social.
3. Término legal para la autorización. De conformidad con el artículo 125 del Decreto Ley 019 de 2012, la entidad responsable del pago cuenta con un término máximo de cinco (5) días calendario para la autorización de los servicios de salud, reducido a dos (2) días hábiles tratándose de sujetos de especial protección constitucional. Dicho término se ha excedido desde la radicación de la orden médica:
4. Violación tutelable por demoras administrativas. La no autorización oportuna de medicamentos, tecnologías o servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud constituye una violación del derecho fundamental a la salud, según reiterada jurisprudencia constitucional (entre otras, Sentencias T-760 de 2008, T-016 de 2007, T-499 de 2012 y T-121 de 2015):
5. Vulneración de los principios rectores. El incumplimiento de la entidad accionada en la entrega de la tecnología solicitada dentro de un plazo razonable constituye en sí mismo una violación de los principios de disponibilidad, universalidad, continuidad, integralidad y oportunidad consagrados en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, los cuales garantizan el acceso de todos los afiliados a los servicios de salud sin dilaciones injustificadas y sin interrupción de los tratamientos iniciados.
IV. PROCEDENCIA Y SUBSIDIARIEDAD
La presente acción es procedente al no existir otro mecanismo judicial idóneo y eficaz para la protección inmediata del derecho fundamental invocado, y por estar de por medio la salud y la vida en condiciones dignas del(la) accionante (Decreto 2591 de 1991, art. 6).
V. COMPETENCIA
Es usted competente para conocer de la presente acción de tutela de conformidad con lo establecido en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991 y el Decreto 1834 de 2015, por ser el juez del lugar donde ocurre la vulneración o amenaza del derecho fundamental invocado.
VI. JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento, conforme al artículo 37 del Decreto 2591 de 1991, manifiesto que no he presentado otra acción de tutela por los mismos hechos y derechos, ante ninguna otra autoridad judicial.
VII. PRUEBAS Y ANEXOS
Como soporte probatorio de la presente acción, me permito aportar los siguientes documentos:
1. Copia de la orden o fórmula médica de fecha ________.
2. Copia del documento de identidad del(la) accionante.
3. Copia del comprobante de radicación de la orden ante la entidad accionada de fecha ________.
4. Copia de la historia clínica que acredita el diagnóstico, en cuanto resulte pertinente.
VIII. NOTIFICACIONES
Del accionante:
Ciudad: ________
Dirección: ________
Correo electrónico: ________
Teléfono: ________
Del accionado:
Entidad: ________
Ciudad: ________
Dirección: ________
Correo electrónico: ________
Atentamente,
________
________ No. ________
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