AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL PAÍS
DE NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
(Otorgada conforme al artículo 49 de la Ley N° 16.618, de Menores, y a la Ley N° 21.430 sobre Garantías y Protección Integral de los Derechos de la Niñez y Adolescencia)
En ________, Chile, a ________.
§ 1. COMPARECIENTES. Comparecen: por una parte, ________, de nacionalidad ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, en calidad de madre, con domicilio en ________; y, por la otra, ________, de nacionalidad ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, en calidad de padre, con domicilio en ________, comuna de ________, región de ________.
§ 3. INDIVIDUALIZACIÓN DEL MENOR. Se autoriza la salida del país del siguiente niño, niña o adolescente:
- ________, de nacionalidad ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, nacido(a) con fecha ________.
§ 4. AUTORIZACIÓN. Los comparecientes, en su calidad de padre y madre, autorizan expresa, libre y voluntariamente para que el referido menor de edad viaje fuera de la República de Chile desde el día ________ hasta el día ________, ambas fechas inclusive.
§ 5. ITINERARIO. El viaje tendrá como punto de partida la ciudad de ________ y como destino ________. El medio de transporte será ________.
§ 6. ACOMPAÑANTE. El viaje respecto del cual se extiende esta autorización, cuya duración y destino se han expresado en el presente instrumento, será realizado en compañía de ________, de nacionalidad ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, en su calidad de ________.
§ 8. SOLEMNIDAD. Para los efectos del artículo 49 de la Ley N° 16.618, la presente autorización se otorga ante ________, debiendo reducirse a escritura pública o extenderse mediante documento autorizado por Notario Público o por el funcionario consular chileno competente, según corresponda.
§ 9. ACEPTACIÓN. En señal de aceptación y conformidad con lo expresado precedentemente, los comparecientes firman la presente autorización, la que se extiende para los fines a que haya lugar ante las autoridades nacionales y extranjeras correspondientes, incluyendo a la Policía de Investigaciones de Chile y al Servicio de Registro Civil e Identificación.
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(Firma)
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Cédula Nacional de Identidad Nº ________
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(Firma)
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Cédula Nacional de Identidad Nº ________
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Notario Público / Funcionario autorizante
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