AFZENDER (consument):
________
________
Rijksregisternummer: ________
E-mailadres: ________
Telefoon: ________
BESTEMMELING (onderneming):
________
________
Ondernemingsnummer (KBO): ________
E-mailadres: ________
Opgemaakt te ________, op ________
Verzending: per aangetekend schrijven met ontvangstbevestiging en per e-mail
Aantal pagina's / bijlagen: ________
Betreft: Uitoefening van het wettelijk herroepingsrecht bij een overeenkomst op afstand
Referentie van de bestelling: ________
Factuur-/leveringsnummer: ________
Geachte mevrouw, geachte heer,
Art. 1 — Voorwerp
Met onderhavig schrijven deel ik u, in mijn hoedanigheid van consument in de zin van artikel I.1, 2° van het Wetboek van economisch recht (hierna \"WER\"), ondubbelzinnig mee dat ik mijn wettelijk herroepingsrecht uitoefen overeenkomstig artikel VI.47, §1 WER met betrekking tot de hierna omschreven overeenkomst op afstand, die ik bij u heb gesloten op ________ en waarvan de goederen aan mij werden geleverd op ________.
Art. 2 — Tijdige uitoefening van het herroepingsrecht
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing.
Art. 3 — Voorwerp van de herroeping
De herroeping heeft betrekking op de volgende elementen van de aankoop:
________.
Het bedrag dat ik voor deze elementen heb betaald, bedraagt ________ EUR, leveringskosten inbegrepen.
Art. 4 — Terugbetaling
Overeenkomstig artikel VI.50, §1 WER verzoek ik u mij alle van mij ontvangen betalingen, met inbegrip van de oorspronkelijke leveringskosten, terug te betalen onverwijld en uiterlijk binnen veertien (14) kalenderdagen na de dag waarop u van mijn beslissing tot herroeping op de hoogte werd gebracht. De terugbetaling dient te geschieden met hetzelfde betaalmiddel als datgene dat ik bij de oorspronkelijke transactie heb gebruikt, tenzij uitdrukkelijk anders wordt overeengekomen en zonder dat mij hiervoor enige kosten in rekening worden gebracht. Ingeval een terugstorting wordt verlangd op een bankrekening, kan deze gebeuren op het volgende rekeningnummer (IBAN): ________.
Overeenkomstig artikel VI.50, §3 WER mag u de terugbetaling opschorten tot u alle goederen heeft teruggekregen, dan wel tot ik het bewijs heb geleverd dat ik de goederen heb teruggezonden, naargelang welk tijdstip eerst valt.
Art. 5 — Terugzending van de goederen
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
Art. 6 — Bevestiging van ontvangst
Overeenkomstig artikel VI.49 WER verzoek ik u mij onverwijld en op een duurzame gegevensdrager de goede ontvangst van deze herroeping schriftelijk te bevestigen.
Art. 7 — Voorbehoud van rechten
Onderhavig schrijven wordt verstuurd onder uitdrukkelijk voorbehoud van alle rechten en zonder enige nadelige erkenning. Bij gebreke aan tijdige en correcte uitvoering van het voorgaande behoud ik mij het recht voor alle gepaste maatregelen te nemen, met inbegrip van de wettelijke verwijlintresten en de toepassing van de relevante bepalingen van Boek VI WER.
Met de meeste hoogachting,
_______________________
________
(handtekening van de consument)