Solicitud para el Ejercicio de Derechos sobre Datos Personales - Formulario Modelo Word y PDF

SOLICITUD DE ACCESO A DATOS PERSONALES

(Art. 14, Ley N° 25.326 de Protección de los Datos Personales)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ________.

Sr./Sra. Responsable o usuario del archivo, registro, base o banco de datos:

Nombre o razón social: ________; CUIT/CUIL: ________; Domicilio: ________, ________, Argentina.

§ 1. Objeto. Por la presente, en mi carácter de titular de los datos, me dirijo a usted a fin de ejercer mi derecho de acceso a mis datos personales, de conformidad con lo establecido en el artículo 14 de la Ley N° 25.326 de Protección de los Datos Personales y su Decreto Reglamentario N° 1558/01 y sus normas modificatorias y complementarias.

§ 2. Gratuidad y plazo. Solicito que tenga a bien facilitarme de manera gratuita el acceso a los datos existentes sobre mi persona en sus archivos, registros, bases o bancos de datos, dentro del plazo legal de diez (10) días corridos contados desde la recepción de la presente, conforme lo dispuesto en el artículo 14, inciso 2, de la Ley N° 25.326. Vencido dicho plazo sin respuesta, o si esta fuere insatisfactoria, quedará expedita la acción de protección de los datos personales (hábeas data).

§ 3. Acreditación de identidad. Acredito la titularidad de los datos mediante la copia simple de mi Documento Nacional de Identidad (DNI N° ________), que se acompaña a la presente solicitud.

§ 4. Información requerida. En los términos de los artículos 13, 14 y 15 de la Ley N° 25.326 y su Decreto Reglamentario N° 1558/01, solicito se expida en forma clara, completa y exenta de codificaciones, sobre los siguientes puntos:

a) Si posee información sobre mi persona en sus archivos, registros, bases o bancos de datos;

b) Todos los datos relativos a mi persona que consten en los mismos, así como el alcance y modo de su tratamiento;

c) Las fuentes y los medios a través de los cuales se obtuvieron mis datos personales;

d) Las finalidades para las que fueron recabados y tratados;

e) El destino previsto y, en su caso, las cesiones o transferencias efectuadas o proyectadas, con identificación de los cesionarios;

f) Si el archivo, registro, base o banco de datos se encuentra debidamente inscripto conforme a las exigencias de la Ley N° 25.326 y la reglamentación vigente.

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Titular de los datos:

Nombre y apellido: ________.

DNI: ________.

Domicilio: ________, ________, Argentina.

Correo electrónico: ________.

Número de teléfono: ________.

Sin otro particular, y a la espera de una pronta respuesta dentro del plazo legal, saludo a usted atentamente.

Firma: ___________________

Aclaración: ________

DNI: ________