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Solicitud para el Ejercicio de Derechos sobre Datos Personales - Formulario Modelo Word y PDF

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Solicitud para el Ejercicio de Derechos sobre Datos Personales - Formulario Modelo Word y PDF
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Solicitud de acceso de datos personales

Responsable o usuario del archivo, registro, base o banco de datos:

Nombre o razón social: ________; CUIT/CUIL: ________; Domicilio: ________, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Por la presente y con fecha ________, me dirijo a usted para ejercer mi derecho de acceso a mis datos personales, de conformidad con lo establecido en el artículo 14 de la Ley N° 25.326 sobre Protección de los Datos Personales, a los fines de que tenga a bien facilitarme de manera gratuita el acceso a los datos existentes sobre mi persona en sus bases o registros, dentro del plazo legal de diez (10) días corridos desde la recepción de la presente. Acredito la titularidad de los datos a través de la copia simple de mi DNI.

A su vez, y de conformidad con el Decreto Reglamentario N°1558/01 y sus modificatorias, solicito se expida sobre lo siguiente:

a) Indique si posee información de mi persona en sus archivos, registros, bases o bancos de datos;

b) Desarrolle todos los datos relativos a mi persona que constan en los mismos;

c) Me brinde toda la información pertinente sobre las fuentes y los medios a través de los cuales se obtuvieron mis datos personales;

d) Indique las finalidades para las que se recabaron los mismos;

e) Indique el destino previsto para mis datos personales;

f) Indique si el archivo está registrado conforme a las exigencias de la Ley Nº 25.326.


Titular de los datos:

Nombre y apellido: ________.

DNI: ________.

Domicilio: ________, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correo electrónico: ________.

Número de teléfono: ________.




Firma: ___________________

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