MUHATAP:
________
________
Vergi Dairesi / Vergi No: ________
ADLİ SİCİL KAYDI VE ADLİ SİCİL ARŞİV KAYDINA İLİŞKİN BEYAN VE AÇIK RIZA METNİ
Sayın ________,
§ 1. Beyan Sahibinin Kimlik Bilgileri
Ben, aşağıda kimlik bilgileri yer alan ________, işbu beyanı kendi hür irademle ve bilerek imzaladığımı; aşağıda yer verilen bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim.
§ 2. Adli Sicil Durumuna İlişkin Beyan
5352 sayılı Adli Sicil Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen ve şahsıma ait adli sicil kaydı ve/veya adli sicil arşiv kaydımın bulunduğunu, söz konusu kayda ilişkin bilgilerin aşağıda belirtildiği şekilde olduğunu beyan ederim.
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
§ 3. Beyanın Amacı
İşbu beyanı, ________ nezdinde yürütülmekte olan işe alım/işe başvuru sürecimde talep edilmiş olması sebebiyle vermekteyim. Beyanın yalnızca anılan işe alım sürecinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılacağını anladığımı kabul ederim.
§ 4. Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Açık Rıza
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et.
§ 5. Rızanın Geri Alınması, Verilerin Silinmesi ve İlgili Kişi Hakları
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
§ 6. Beyanın Tarihi
İşbu beyan tarafımca ________ tarihinde, ________ mahallinde düzenlenmiş ve imzalanmıştır.
Saygılarımla,
________
İmza
Ek: Arşivli Adli Sicil Kaydı (E-Devlet üzerinden alınmış belge)
BEYAN SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Adı Soyadı : ________
T.C. Kimlik Numarası : ________
Doğum Tarihi : ________
Doğum Yeri : ________
Adres : ________
Telefon : ________
E-posta : ________