หนังสือแจ้งเปลี่ยนแปลงที่อยู่ - ตัวอย่างแบบฟอร์ม Word และ PDF

อ้างถึง ________

สิ่งที่ส่งมาด้วย สำเนาเอกสารแสดงที่อยู่ใหม่ และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือรับรองนิติบุคคล จำนวน ________ ฉบับ

ข้าพเจ้า ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคลเลขที่ ________ มีภูมิลำเนาเดิมตั้งอยู่เลขที่ ________ (ต่อไปนี้เรียกว่า “ข้าพเจ้า”) ขอเรียนให้ท่านทราบว่า ข้าพเจ้าได้ดำเนินการเปลี่ยนแปลงสถานที่ซึ่งใช้เป็น________ ของข้าพเจ้า จากสถานที่เดิมดังกล่าวข้างต้น ไปยังสถานที่แห่งใหม่ ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ที่อยู่แห่งใหม่ที่ได้แจ้งไว้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าจะแจ้งให้ท่านทราบเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าไม่น้อยกว่า ________ วัน หากมีการเปลี่ยนแปลงที่อยู่ดังกล่าวอีกในอนาคต

ลงชื่อ_______________________ผู้แจ้ง
( ________ )
ตำแหน่ง ________