หนังสือแจ้งยกเลิกการใช้บริการ
เขียนที่ ________
วันที่ ________
เรื่อง ขอบอกเลิกสัญญาและยกเลิกการใช้บริการ
เรียน ________
อ้างถึง สัญญาการใช้บริการ/หมายเลขสมาชิกเลขที่ ________ ลงวันที่ ________
§ 1. คู่สัญญาและข้อมูลผู้ใช้บริการ
ข้าพเจ้า ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ________ อยู่บ้านเลขที่/สถานที่ติดต่อ ________ หมายเลขโทรศัพท์ ________ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ________ (ต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ใช้บริการ”) เป็นสมาชิก/ผู้รับบริการของ ________ (ต่อไปนี้เรียกว่า “ผู้ให้บริการ”) ภายใต้สัญญาการใช้บริการเกี่ยวกับ ________ ตามที่อ้างถึงข้างต้น
§ 2. การแสดงเจตนาบอกเลิกสัญญา
2.1 ข้าพเจ้าขอแสดงเจตนาบอกเลิกสัญญาการใช้บริการและยกเลิกการเป็นสมาชิกดังกล่าว โดยอาศัยสิทธิตามที่กำหนดไว้ในสัญญา และ/หรือตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 386 ถึงมาตรา 388 ว่าด้วยการเลิกสัญญา ประกอบกับสิทธิของผู้บริโภคตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
2.2 เหตุแห่งการบอกเลิกสัญญา มีดังนี้
________
2.3 ทั้งนี้ ให้การบอกเลิกสัญญาและการสิ้นสุดการเป็นสมาชิกมีผลตั้งแต่วันที่ ________ เป็นต้นไป หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลาบอกกล่าวล่วงหน้าตามที่กฎหมายหรือสัญญากำหนด แล้วแต่วันใดจะถึงภายหลัง
§ 3. ค่าธรรมเนียม ค่าปรับ และการชำระเงิน
3.1 ข้าพเจ้ายินยอมชำระค่าธรรมเนียมและ/หรือค่าปรับอันเกี่ยวกับการบอกเลิกสัญญาก่อนกำหนด (หากมีและเป็นจำนวนที่เป็นธรรมตามกฎหมาย) เป็นจำนวนเงิน ________ บาท โดยวิธีการชำระดังนี้ ________
3.2 ข้าพเจ้าขอสงวนสิทธิที่จะโต้แย้งค่าปรับหรือค่าธรรมเนียมใด ๆ ที่เรียกเก็บเกินสมควรหรือไม่เป็นธรรม ซึ่งอาจตกเป็นข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรมตามพระราชบัญญัติว่าด้วยข้อสัญญาที่ไม่เป็นธรรม พ.ศ. 2540
3.3 ในกรณีที่ข้าพเจ้าได้ชำระค่าบริการล่วงหน้าหรือมีเงินประกัน/เงินมัดจำคงเหลือ ขอให้ผู้ให้บริการคืนเงินส่วนที่เหลือตามสัดส่วน จำนวน ________ บาท ภายใน ________ วัน นับแต่วันที่การเลิกสัญญามีผล โดยโอนเข้าบัญชี ________
§ 4. การหยุดเรียกเก็บค่าบริการและการตัดการชำระเงินอัตโนมัติ
4.1 ขอให้ผู้ให้บริการดำเนินการยกเลิกการเป็นสมาชิก ระงับการให้บริการ และหยุดการเรียกเก็บค่าบริการใด ๆ นับตั้งแต่วันที่การบอกเลิกมีผลตามข้อ 2.3 เป็นต้นไป
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx.
§ 5. การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx.
§ 6. หนังสือตอบรับและการติดต่อ
จักเป็นพระคุณยิ่งหากผู้ให้บริการจะมีหนังสือตอบรับการบอกเลิกสัญญาและยืนยันการยุติการเรียกเก็บค่าบริการแก่ข้าพเจ้า ภายใน ________ วัน นับแต่วันที่ได้รับหนังสือฉบับนี้ ตามที่อยู่หรือไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ที่ระบุไว้ข้างต้น
§ 7. ข้อสงวนสิทธิ
การมีหนังสือฉบับนี้ไม่เป็นการสละสิทธิเรียกร้องใด ๆ ที่ข้าพเจ้าพึงมีตามกฎหมายหรือตามสัญญา และข้าพเจ้าขอสงวนสิทธิในการดำเนินการตามกฎหมายต่อไปหากผู้ให้บริการมิได้ปฏิบัติตามคำบอกกล่าวนี้
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและดำเนินการต่อไป จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ_______________________ผู้ใช้บริการ/สมาชิก
( ________ )
พยาน
ลงชื่อ_______________________พยาน ( ________ )
ลงชื่อ_______________________พยาน ( ________ )
หมายเหตุ: เอกสารแนบ ________