ทำที่ ________
วันที่ ________
เรื่อง ขอข้อมูลข่าวสารของราชการ ตามมาตรา 11 แห่งพระราชบัญญัติข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540
เรียน ________ ________
สิ่งที่ส่งมาด้วย ________
ด้วยปรากฏว่า ________ ("หน่วยงานของรัฐ") เป็นหน่วยงานของรัฐซึ่งเป็นผู้จัดทำ ครอบครอง หรือควบคุมดูแลข้อมูลข่าวสารของราชการตามที่ระบุในหนังสือฉบับนี้
§ 1. ผู้ใช้สิทธิและฐานทางกฎหมาย
โดยอาศัยสิทธิของบุคคลในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสารของราชการตามมาตรา 11 แห่งพระราชบัญญัติข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540 ข้าพเจ้า ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ ________ อยู่บ้านเลขที่ ________ โดยกระทำการ________ ขอใช้สิทธิยื่นคำขอข้อมูลข่าวสารของราชการต่อหน่วยงานของรัฐ ดังมีรายละเอียดต่อไปนี้
§ 2. ข้อมูลข่าวสารที่ขอ
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอให้หน่วยงานของรัฐจัดหาและ/หรือเปิดเผยข้อมูลข่าวสารของราชการ ดังต่อไปนี้
________
§ 3. วัตถุประสงค์ในการขอ
ข้าพเจ้าประสงค์จะนำข้อมูลข่าวสารดังกล่าวไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์ ดังนี้
________
§ 4. ข้อมูลและเอกสารประกอบเพื่อการสืบค้น
อนึ่ง เพื่ออำนวยความสะดวกแก่หน่วยงานของรัฐในการจัดหา รวบรวม และสืบค้นข้อมูลข่าวสารที่ร้องขอตามหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าได้จัดให้มีข้อมูลและ/หรือเอกสารสำหรับการอ้างอิงที่เกี่ยวข้องกับข้อมูลข่าวสารที่ร้องขอดังกล่าว ดังต่อไปนี้
________
§ 5. รูปแบบและวิธีการรับข้อมูลข่าวสาร
ข้าพเจ้าประสงค์จะรับข้อมูลข่าวสารที่ร้องขอในรูปแบบและโดยวิธีการ ดังนี้ ________ ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายินดีชำระค่าธรรมเนียมการขอสำเนาหรือสำเนาที่มีคำรับรองถูกต้อง ตามอัตราที่หน่วยงานของรัฐกำหนดโดยชอบด้วยกฎหมาย
§ 6. การปฏิเสธหรือมีคำสั่งมิให้เปิดเผย
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod.
§ 7. การสงวนสิทธิอุทธรณ์และร้องเรียน
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt.
§ 8. การคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
บรรดาข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าที่ปรากฏในหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐเก็บรวบรวม ใช้ และประมวลผลได้เพียงเท่าที่จำเป็นต่อการพิจารณาคำขอนี้ ทั้งนี้ ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาและดำเนินการตามอำนาจหน้าที่ต่อไป จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ_______________________ผู้ร้องขอ
________
ช่องทางการติดต่อ
________