หนังสือยินยอมให้ผู้เยาว์เดินทาง
ทำที่ ________
วันที่ ________
เรื่อง ยินยอมให้ผู้เยาว์เดินทาง
เรียน ท่านผู้เกี่ยวข้อง / เจ้าพนักงานตรวจคนเข้าเมือง / สายการบิน หรือผู้ประกอบการขนส่ง
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าทั้งสองในฐานะผู้ใช้อำนาจปกครองของผู้เยาว์ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา ๑๕๖๖ ขอแสดงเจตนายินยอมและรับรองข้อความตามที่ปรากฏในหนังสือฉบับนี้
§ ๑. คู่สัญญาผู้ให้ความยินยอม (ผู้ใช้อำนาจปกครอง)
(๑) ข้าพเจ้า ผู้เป็นบิดา ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ________ สัญชาติ ________ อยู่ที่ ________ หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อที่ ________ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ________ และ
(๒) ข้าพเจ้า ผู้เป็นมารดา ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ________ สัญชาติ ________ อยู่ที่ ________ หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อที่ ________ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ________
ทั้งนี้ ข้าพเจ้าทั้งสองยืนยันว่าเป็นผู้ใช้อำนาจปกครองโดยชอบด้วยกฎหมายของผู้เยาว์ และมิได้มีคำสั่งศาลใดเพิกถอนหรือจำกัดอำนาจปกครองของข้าพเจ้า ในกรณีที่มีคำพิพากษาหรือคำสั่งศาลกำหนดเรื่องอำนาจปกครองไว้เป็นอย่างอื่น ให้แนบเอกสารดังกล่าวเลขที่ ________ ประกอบหนังสือฉบับนี้
§ ๒. ผู้เยาว์
(ก) ผู้เยาว์ซึ่งเป็นบุตรของข้าพเจ้า เดินทางจำนวนทั้งสิ้น 1 (หนึ่ง) คน อันได้แก่
________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ________ สัญชาติ ________ เพศ ชาย เกิดเมื่อวันที่ ________
§ ๓. รายละเอียดและลักษณะการเดินทางของผู้เยาว์
(ข) ผู้เยาว์จะเดินทางจาก ________ ไปยังสถานที่/ประเทศปลายทาง ดังต่อไปนี้
________
โดยมีวัตถุประสงค์ในการเดินทางเพื่อ ท่องเที่ยว และเดินทางโดยพาหนะ/เที่ยวบินหมายเลข ________ โดยจะเริ่มเดินทาง ตั้งแต่วันที่ ________ และสิ้นสุดการเดินทางในวันที่ ________
ทั้งนี้ ในระหว่างการเดินทาง ผู้เยาว์จะพักอาศัยอยู่ ณ ________
§ ๔. ผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้เยาว์ขณะเดินทาง
(ค) ข้าพเจ้าทั้งสองได้มอบหมายให้
________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทางเลขที่ ________ ความสัมพันธ์กับผู้เยาว์ ________ อยู่ที่ ________ หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อที่ ________
เป็นผู้ดูแลผู้เยาว์ในระหว่างการเดินทางตามหนังสือฉบับนี้ โดยข้าพเจ้าทั้งสอง
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit.
§ ๕. ข้อมูลการติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
(ง) ในกรณี ฉุกเฉินหรือมีข้อสอบถามเพิ่มเติม เกี่ยวกับหนังสือยินยอมฉบับนี้ ท่านสามารถติดต่อข้าพเจ้าได้ที่หมายเลขโทรศัพท์ ________ หรือ ________ รวมถึง บุคคลและช่องทางการติดต่อ ดังต่อไปนี้
________
§ ๖. ความยินยอมเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล
ข้าพเจ้าทั้งสองในฐานะผู้ใช้อำนาจปกครองยินยอมให้มีการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าและของผู้เยาว์ที่ปรากฏในหนังสือฉบับนี้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการเดินทางและการดูแลผู้เยาว์ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. ๒๕๖๒
§ ๗. ระยะเวลามีผลและกฎหมายที่ใช้บังคับ
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing.
ข้าพเจ้าทั้งสองขอรับรองว่าข้อความและรายละเอียดต่าง ๆ ที่ปรากฏในหนังสือฉบับนี้เป็นความจริงทุกประการ และได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยานเพื่อแสดงเจตนายินยอมให้ผู้เยาว์เดินทางตามรายละเอียดข้างต้น
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ_______________________บิดา
________
ลงชื่อ_______________________มารดา
________
ลงชื่อ_______________________ผู้ดูแลผู้เยาว์ในระหว่างการเดินทาง
________
ลงชื่อ_______________________พยาน
(________)
ลงชื่อ_______________________พยาน
(________)
หมายเหตุ: หากผู้เยาว์เดินทางออกนอกราชอาณาจักร แนะนำให้รับรองลายมือชื่อต่อหน้าพนักงานเจ้าหน้าที่ ณ ที่ว่าการอำเภอ/เขต หรือสำนักงานทนายความผู้ทำคำรับรองลายมือชื่อ (Notarial Services Attorney) เพื่อความสมบูรณ์ในการใช้ต่อหน่วยงานต่างประเทศ