________, dnia ________ r.

Zawiadamiający:

________
Adres zamieszkania: ________
PESEL: ________
Tel.: ________
Adres e-mail: ________

Prokuratura Rejonowa w ________
Adres: ________

ZAWIADOMIENIE O PODEJRZENIU POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA
UCHYLANIA SIĘ OD WYKONANIA OBOWIĄZKU ALIMENTACYJNEGO

Działając na podstawie art. 304 § 1 w zw. z art. 303 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 37, ze zm.), niniejszym zawiadamiam o uzasadnionym podejrzeniu popełnienia przestępstwa uchylania się od wykonania obowiązku alimentacyjnego, tj. czynu zabronionego stypizowanego w art. 209 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 17, ze zm.), przez:

________, zamieszkałego(-łą) pod adresem: ________ (dalej: „podejrzany"),

na szkodę osoby uprawnionej do świadczeń alimentacyjnych, tj. ________, oraz wnoszę o wszczęcie i przeprowadzenie postępowania karnego, a następnie wniesienie aktu oskarżenia przeciwko podejrzanemu.

UZASADNIENIE

§ 1. Tytuł obowiązku alimentacyjnego

1. Obowiązek alimentacyjny podejrzanego wynika z prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego w ________, Wydział Cywilny Rodzinny, z dnia ________ r., wydanego w sprawie o sygnaturze akt ________, którym zasądzono od ________ alimenty na rzecz ________.

2. Osoba uprawniona do świadczeń alimentacyjnych pozostaje wobec podejrzanego w następującej relacji: ________.

3. Obowiązek alimentacyjny został określony na kwotę ________ zł (słownie: ________) miesięcznie, płatną z góry do ________ dnia każdego miesiąca.

§ 2. Powstanie i wysokość zaległości

1. Od dnia powstania obowiązku alimentacyjnego do dnia ________ r. podejrzany nie uiścił należnych świadczeń alimentacyjnych w łącznej kwocie ________ zł (słownie: ________).

2. Łączna wysokość powstałych zaległości stanowi równowartość co najmniej trzech świadczeń okresowych, co wypełnia znamię ustawowe określone w art. 209 § 1 Kodeksu karnego.

§ 3. Sytuacja podejrzanego oraz skutki zaniechania

1. Podejrzany znajduje się w następującej sytuacji finansowo-zawodowej, pozwalającej na wywiązywanie się z obowiązku alimentacyjnego:

________

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure.

3. Zawiadamiający podejmował próby polubownego uregulowania sprawy oraz kierował do podejrzanego wezwania do dobrowolnej zapłaty zaległych należności, które jednak okazały się bezskuteczne.

§ 4. Wnioski końcowe

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco.

2. Mając na uwadze powyższe, wnoszę o wszczęcie postępowania karnego, przeprowadzenie czynności dowodowych oraz pociągnięcie podejrzanego do odpowiedzialności karnej.

3. Jednocześnie wnoszę o przesłuchanie mnie w charakterze świadka oraz o pouczenie mnie o przysługujących mi uprawnieniach, w tym wynikających z art. 305 § 4 i art. 306 Kodeksu postępowania karnego.

__________________________
(podpis zawiadamiającego)

Załączniki:

1/ odpis prawomocnego wyroku, na podstawie którego zasądzono alimenty od podejrzanego;

2/ dowody potwierdzające powstałe zaległości alimentacyjne (np. zaświadczenia komornika, potwierdzenia braku wpłat);

3/ odpis zawiadomienia wraz z załącznikami.