________, dnia ________ r.

Składający oświadczenie (właściciel lokalu):
Pan(i): ________
Adres: ________
Legitymujący(a) się dokumentem tożsamości nr: ________
PESEL: ________

Wynajmujący:
Pan(i): ________

Najemca:
Pan(i): ________
Adres lokalu wynajętego: ________

OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA INNEGO LOKALU
O WYRAŻENIU ZGODY NA ZAMIESZKANIE NAJEMCY
PO USTANIU STOSUNKU NAJMU OKAZJONALNEGO

(załącznik do Umowy najmu okazjonalnego lokalu zawartej dnia ________ r., składany stosownie do art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego)

§ 1
Oznaczenie składającego oświadczenie

1. Ja, niżej podpisany(a) ________, legitymujący(a) się dokumentem tożsamości nr ________ oraz numerem PESEL ________, oświadczam, że przysługuje mi tytuł prawny do lokalu (nieruchomości) położonego w/przy: ________ (dalej: „Lokal Zastępczy").

2. Tytuł prawny do Lokalu Zastępczego wynika z: ________.

§ 2
Treść oświadczenia

1. Działając na podstawie art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 725, ze zm.), niniejszym wyrażam zgodę na zamieszkanie w Lokalu Zastępczym przez Najemcę oraz osoby z nim zamieszkujące, w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia i wydania lokalu objętego Umową najmu okazjonalnego, o której mowa w § 3.

2. Najemcą, którego dotyczy niniejsza zgoda, jest:

Pan(i): ________;
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości nr: ________;
legitymujący(a) się numerem PESEL: ________ (dalej: „Najemca").

3. Zgoda, o której mowa w ust. 1, obejmuje umożliwienie Najemcy zamieszkania w Lokalu Zastępczym w razie rozwiązania, wypowiedzenia albo wygaśnięcia Umowy najmu okazjonalnego, bez względu na przyczynę ustania tego stosunku prawnego.

§ 3
Oznaczenie Umowy najmu okazjonalnego

1. Niniejsze oświadczenie składane jest w związku z Umową najmu okazjonalnego dotyczącą lokalu mieszkalnego:

o powierzchni: ________ m²,
położonego w/przy: ________,
wynajętego na podstawie Umowy najmu okazjonalnego zawartej dnia ________ r.,
pomiędzy: ________ (Najemca) a: ________ (Wynajmujący).

2. Do Umowy najmu okazjonalnego, o której mowa w ust. 1, zastosowanie mają przepisy ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 725, ze zm.; dalej: „Umowa najmu okazjonalnego").

3. Obowiązek opuszczenia, opróżnienia i wydania Wynajmującemu lokalu położonego w/przy: ________ wynika z oświadczenia Najemcy o poddaniu się egzekucji, sporządzonego w formie aktu notarialnego, stanowiącego załącznik do Umowy najmu okazjonalnego (art. 19a ust. 2 pkt 1 powołanej ustawy).

§ 4
Podstawa prawna oświadczenia

Konieczność złożenia niniejszego oświadczenia wynika z art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 725, ze zm.), o następującej treści:

Art. 19a

1. Umową najmu okazjonalnego lokalu jest umowa najmu lokalu mieszkalnego, którego właściciel, będący osobą fizyczną, nie prowadzi działalności gospodarczej w zakresie wynajmowania lokali, zawarta na czas oznaczony, nie dłuższy niż 10 lat.

2. Do umowy najmu okazjonalnego lokalu załącza się w szczególności:
1) oświadczenie najemcy w formie aktu notarialnego, w którym najemca poddał się egzekucji i zobowiązał się do opróżnienia i wydania lokalu używanego na podstawie umowy najmu okazjonalnego lokalu w terminie wskazanym w żądaniu, o którym mowa w art. 19d ust. 2;
2) wskazanie przez najemcę innego lokalu, w którym będzie mógł zamieszkać w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu;
3) oświadczenie właściciela lokalu lub osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, o którym mowa w pkt 2 lub ust. 3, o wyrażeniu zgody na zamieszkanie najemcy i osób z nim zamieszkujących w lokalu wskazanym w oświadczeniu; na żądanie wynajmującego załącza się oświadczenie z podpisem notarialnie poświadczonym.

3. W razie utraty możliwości zamieszkania w lokalu, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, najemca jest obowiązany w terminie 21 dni od dnia powzięcia wiadomości o tym zdarzeniu wskazać inny lokal, w którym mógłby zamieszkać w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu, oraz przedstawić oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3, pod rygorem wypowiedzenia umowy, o którym mowa w art. 19d ust. 5.

§ 5
Skutki utraty możliwości zamieszkania w Lokalu Zastępczym

1. W razie utraty przez Najemcę możliwości zamieszkania w Lokalu Zastępczym położonym w/przy: ________, Najemca obowiązany jest, w terminie 21 dni od dnia powzięcia wiadomości o tym zdarzeniu, wskazać inny lokal, w którym mógłby zamieszkać w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu położonego w/przy: ________, oraz przedstawić oświadczenie właściciela albo osoby posiadającej tytuł prawny do tego kolejnego lokalu o wyrażeniu zgody na zamieszkanie.

2. Niedopełnienie obowiązków, o których mowa w ust. 1, uprawnia Wynajmującego do wypowiedzenia Umowy najmu okazjonalnego w formie pisemnej, z zachowaniem co najmniej siedmiodniowego okresu wypowiedzenia (art. 19a ust. 3 w zw. z art. 19d ust. 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego).

§ 6
Postanowienia końcowe

1. Niniejsze oświadczenie zostało złożone dobrowolnie, po uprzednim zapoznaniu się z jego treścią oraz ze skutkami prawnymi z niego wynikającymi.

2. Oświadczenie stanowi załącznik do Umowy najmu okazjonalnego i jest jej integralną częścią.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor.

__________________________
(podpis właściciela lokalu)