テレワーク申請書 - テンプレート、記入するサンプルフォームWordとPDF Pro · JP-law
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テレワーク（在宅勤務）申請書
________ 御中
申請者
所属：________
社員番号：________
氏名：________
私は、貴社の就業規則及びテレワーク勤務規程に基づき、下記のとおりテレワーク（在宅勤務）の実施を申請いたします。なお、本申請は労働基準法その他関係法令及び貴社の社内規程を遵守して行うものです。
第1条（テレワークの実施期間）
テレワークの実施を希望する期間は、________から________までとします。ただし、業務の都合その他やむを得ない事由がある場合は、貴社の指示により当該期間を変更し、又はテレワークを中止することがあることを承諾します。
第2条（テレワークの頻度）
テレワークを実施する頻度は、________を希望します。
第3条（就業場所）
テレワーク中の就業場所は、私の自宅（住所：________）とします。当該場所以外で就業する必要が生じた場合は、事前に貴社の許可を得るものとします。
第4条（就業時間）
4.1 テレワーク中の就業時間は、始業________、終業________、休憩________とし、貴社の就業規則に定める所定労働時間に従います。
4.2 労働基準法第32条以下に定める法定労働時間及び休憩・休日に関する規定を遵守し、時間外労働、休日労働又は深夜労働を行う必要がある場合は、事前に貴社の許可を得るものとします。
4.3 始業及び終業の際は、貴社の定める方法により勤怠の報告を行い、労働時間の適正な把握に協力します。
第5条（業務内容）
テレワークにて行う業務内容は、下記のとおりとします。
________
第6条（自己所有の情報通信機器の使用）
6.1 私は、下記の情報通信機器を所有しており、貴社の許可を得た場合にはこれを業務に使用することができます。
________
第7条（貸与を希望する情報通信機器）
7.1 業務のために必要な下記情報通信機器について、貴社からの貸与を希望します。
________
7.2 貸与を受けた機器については、貴社の許可を得ずにソフトウェアのインストールその他の変更を加えず、また私的な目的のために使用しません。
第8条（費用負担）
テレワークの実施に伴い発生する通信費、光熱費その他の費用の負担については、貴社の就業規則及びテレワーク勤務規程の定めるところに従い、その取扱いを次のとおりとすることを確認します。
________
第9条（テレワーク中の連絡先）
テレワーク中の連絡先は下記のとおりとします。
電話番号：________
電子メールアドレス：________
緊急連絡先：________
第10条（安全衛生）
労働安全衛生法その他関係法令及び貴社の指示に従い、テレワーク中の就業場所において適切な作業環境を整備するとともに、自らの健康管理に努めます。健康上の問題その他就業に支障を生じる事由が発生した場合は、速やかに貴社に報告します。
第11条（秘密保持及び個人情報の保護）
(1) 貴社が認めた場所以外では業務を行いません。
(2) 業務に関連する書類、データその他の情報を、第三者の目に触れる場所に放置しません。
(3) 貴社の許可を得ていない情報通信機器を業務に使用しません。
(4) 業務関連書類は、私以外の者が使用できない状態で保管・管理します。
(5) 貴社から貸与されている機器（以下「貸与物等」という。）は、私以外の者が使用できない状態で保管・管理します。
(6) 貸与物等は業務にのみ使用し、私的な利用はしません。
(7) 貸与物等はテレワークの就業場所及び貴社の事業所以外の場所に持ち出しません。
(8) 電車等で移動する際は、貸与物等は常に手元に置き、荷物置き場や網棚等に置きません。
(9) 飲酒の機会がある場合は、貸与物等を持ち歩きしません。
(10) 貸与物等を紛失し、破損し、又は盗難されることのないよう、最大限の注意を払います。
(11) テレワークが終了した場合、又は貴社からの指示があった場合は、速やかに貸与物等を貴社に返却します。
(12) 秘密情報の漏洩、滅失若しくは毀損又はそのおそれを認識した場合は、直ちに貴社に報告し、その指示に従います。
本条に定める秘密保持義務は、テレワーク終了後及び退職後においても存続することを確認します。
第12条（誓約及び責任）
私が故意又は重大な過失により本申請書に定める事項に違反し、貴社に損害を与えた場合は、関係法令及び貴社の就業規則の定めるところに従い、その責任を負うことを承諾します。
第13条（その他）
本申請書に記載のない事項については、貴社の就業規則、テレワーク勤務規程その他の社内規程及び関係法令に従います。また、テレワークの実施にあたり貴社の指示があった場合は、これに従います。
申請日：________
（署名押印）
___________________________
________ 印
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