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Autocertificazione dello Stato di Famiglia - Modulo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Stato di famiglia)

Art. 46, comma 1, lett. a) e b), del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

(dichiarazione esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. n. 445/2000)

§ 1 – Generalità del dichiarante

Il/La sottoscritto/a ________, sesso ________,

  • nato/a a: ________ (Prov. ________);
  • il giorno: ________;
  • Codice Fiscale: ________;
  • cittadinanza: ________;
  • residente in: ________, alla via/piazza ________ n. ________, C.A.P. ________ (Prov. ________);
  • documento di riconoscimento tipo: ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________.

§ 2 – Avvertenze di legge

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, nonché della perdita dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e dell'art. 495 del Codice Penale, e sotto la propria personale responsabilità,

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti dell'art. 46, comma 1, lett. a) e b), del D.P.R. n. 445/2000, che la propria famiglia anagrafica, residente in ________, è così composta:

§ 3 – Composizione del nucleo familiare

1. ________ – nella qualità di dichiarante (intestatario/a della scheda di famiglia)

  • nato/a a: ________;
  • il giorno: ________;
  • Codice Fiscale: ________;
  • stato civile: ________.

2. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________

  • nato/a a: ________;
  • il giorno: ________;
  • Codice Fiscale: ________;
  • stato civile: ________.

3. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________

  • nato/a a: ________;
  • il giorno: ________;
  • Codice Fiscale: ________;
  • stato civile: ________.

4. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________

  • nato/a a: ________;
  • il giorno: ________;
  • Codice Fiscale: ________;
  • stato civile: ________.

§ 4 – Dichiarazioni finali

La presente dichiarazione viene resa per i seguenti usi consentiti dalla legge: ________.

§ 5 – Informativa sul trattamento dei dati personali

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e presta a tal fine il proprio consenso. Titolare del trattamento è ________.

Luogo e data: ________, ________

In fede
(Il/La Dichiarante)

________

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