Autocertificazione dello Stato di Famiglia - Modulo Pro · IT-law
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Stato di famiglia)
Art. 46, comma 1, lett. a) e b), del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
(dichiarazione esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. n. 445/2000)
§ 1 – Generalità del dichiarante
Il/La sottoscritto/a ________, sesso ________,
- nato/a a: ________ (Prov. ________);
- il giorno: ________;
- Codice Fiscale: ________;
- cittadinanza: ________;
- residente in: ________, alla via/piazza ________ n. ________, C.A.P. ________ (Prov. ________);
- documento di riconoscimento tipo: ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________.
§ 2 – Avvertenze di legge
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell'art. 46, comma 1, lett. a) e b), del D.P.R. n. 445/2000, che la propria famiglia anagrafica, residente in ________, è così composta:
§ 3 – Composizione del nucleo familiare
1. ________ – nella qualità di dichiarante (intestatario/a della scheda di famiglia)
- nato/a a: ________;
- il giorno: ________;
- Codice Fiscale: ________;
- stato civile: ________.
2. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________
- nato/a a: ________;
- il giorno: ________;
- Codice Fiscale: ________;
- stato civile: ________.
3. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________
- nato/a a: ________;
- il giorno: ________;
- Codice Fiscale: ________;
- stato civile: ________.
4. ________ – nella qualità di (rapporto di parentela/relazione con il dichiarante): ________
- nato/a a: ________;
- il giorno: ________;
- Codice Fiscale: ________;
- stato civile: ________.
§ 4 – Dichiarazioni finali
Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, l'Amministrazione procedente è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
La presente dichiarazione viene resa per i seguenti usi consentiti dalla legge: ________.
§ 5 – Informativa sul trattamento dei dati personali
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e presta a tal fine il proprio consenso. Titolare del trattamento è ________.
Luogo e data: ________, ________
In fede
(Il/La Dichiarante)
________
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