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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Qualità di legale rappresentante di persona giuridica
(Art. 46, comma 1, lett. u), del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ________
nato/a a ________ (Prov. ________), il ________;
cittadinanza: ________;
codice fiscale: ________;
residente in ________, Via/Piazza ________, n. ________, C.A.P. ________;
documento di riconoscimento: ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________;
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, nonché consapevole che, ai sensi dell'art. 75 del medesimo Decreto, in caso di dichiarazione non veritiera decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione,
DICHIARA
Denominazione/Ragione sociale: ________
Forma giuridica: ________
Sede legale: ________
Codice fiscale: ________
Partita IVA: ________
Iscritta al Registro delle Imprese di ________, n. R.E.A. ________
di rivestire, in seno alla predetta persona giuridica, la carica di ________, in forza della quale ne ha la legale rappresentanza, conferita con ________ in data ________, e che i relativi poteri di rappresentanza risultano tuttora vigenti e non revocati né limitati.
Il sottoscritto dichiara, altresì, di rendere la presente dichiarazione per i seguenti fini/uso: ________.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all'amministrazione/soggetto destinatario ogni variazione dei dati e delle circostanze sopra dichiarate.
Luogo: ________
Data: ________
Il Dichiarante
________
(firma per esteso e leggibile)
________
Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., si informa che i dati personali sopra riportati sono raccolti e trattati dal Titolare del trattamento, ________, esclusivamente per le finalità connesse al procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa, sulla base degli obblighi di legge e dell'esecuzione di un compito di interesse pubblico (art. 6 GDPR). Il conferimento dei dati è necessario ai fini dell'istruttoria del procedimento e il loro mancato conferimento può comportare l'impossibilità di dar corso al medesimo. I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità indicate e in conformità alle disposizioni di legge applicabili. L'interessato può esercitare i diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione e portabilità), nonché proporre reclamo all'Autorità Garante per la protezione dei dati personali, rivolgendosi al Titolare del trattamento e/o al Responsabile della protezione dei dati (DPO), reperibile ai seguenti recapiti: ________.
Per presa visione dell'informativa e per il trattamento dei dati personali per le finalità sopra indicate.
Data: ________
Il Dichiarante
________
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