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Autocertificazione di Cittadinanza Italiana - Modulo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(CERTIFICAZIONE DI CITTADINANZA)

(Art. 46, comma 1, lettera c, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)


Il/La sottoscritto/a ________

nato/a a ________ (Prov. ________), il ________;

codice fiscale ________;

residente in ________ (Prov. ________), alla via/piazza ________, n. ________, C.A.P. ________;

documento di riconoscimento: ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________;


consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, nonché consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto del provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell'art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000,


DICHIARA

sotto la propria responsabilità

DI ESSERE CITTADINO/A ITALIANO/A

secondo le risultanze anagrafiche del Comune di ________ (Prov. ________).



Luogo: ________, data: ________



Il/La Dichiarante

________

(firma per esteso e leggibile)

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