DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE AUTOMÓVIL
(Comunicación al asegurador conforme a los artículos 16 y 38 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro)
DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO:
________
D.N.I./N.I.E. n.º ________
Domicilio: ________
Teléfono: ________ — Correo electrónico: ________
DATOS DEL ASEGURADOR:
________
C.I.F. n.º ________
Domicilio social: ________
A la atención del Departamento de Siniestros
En ________, a ________.
Remitido mediante burofax con acuse de recibo y certificación de contenido, a efectos de constancia fehaciente de la fecha de comunicación.
ASUNTO: Declaración y comunicación de siniestro de automóvil
Muy señores nuestros:
Por medio del presente escrito, el abajo firmante, en su condición de tomador y/o asegurado del contrato de seguro de automóvil suscrito con esa entidad, instrumentado en la póliza n.º ________, vengo a comunicar de manera fehaciente, dentro del plazo de siete días previsto en el artículo 16 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, el acaecimiento del siniestro que a continuación se detalla, al objeto de que se proceda a su tramitación, valoración y, en su caso, indemnización, conforme a las condiciones generales y particulares de la póliza y a la normativa aplicable, en particular el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.
§ 1. DATOS DEL VEHÍCULO Y DEL SINIESTRO
1.1. Vehículo asegurado: marca y modelo ________, con matrícula ________ y número de bastidor ________.
1.2. Fecha del siniestro: ________. Hora aproximada: ________.
1.3. Lugar del siniestro: ________.
1.4. Conductor del vehículo en el momento del siniestro: ________, con D.N.I./N.I.E. n.º ________ y permiso de conducción n.º ________.
§ 2. TIPO DE SINIESTRO
________
§ 3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
________
§ 4. DAÑOS MATERIALES OCASIONADOS
4.1. Daños materiales causados al vehículo asegurado:
________
4.2. Daños a terceros, personales o materiales, en su caso: ________.
§ 5. DATOS DE TERCEROS INTERVINIENTES Y TESTIGOS
5.1. Tercero/s implicado/s (vehículo, matrícula, conductor, aseguradora y póliza): ________.
5.2. Testigos del siniestro: ________.
5.3. Atestado o intervención de autoridades (Policía, Guardia Civil), número de referencia: ________.
§ 6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Se acompaña a la presente declaración la siguiente documentación acreditativa: ________ (con carácter enunciativo, parte amistoso de accidente, fotografías de los daños, presupuesto de reparación, y demás documentos pertinentes).
§ 7. SOLICITUD
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7.2. Asimismo, se requiere a la aseguradora para que, conforme al artículo 18 de la citada Ley, satisfaga la indemnización que en derecho corresponda en el plazo legalmente establecido, sin perjuicio del abono del importe mínimo a que pudiera tener derecho y de los intereses de demora previstos en el artículo 20 de la misma Ley en caso de incumplimiento injustificado.
§ 8. PROTECCIÓN DE DATOS
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A la espera de su pronta respuesta y quedando a su disposición para cuantas aclaraciones precisen, reciban un atento saludo.
Atentamente,
Fdo.: ................................................
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D.N.I./N.I.E. n.º ________