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Declaración de Siniestro a la Compañía de Seguros - Formulario Modelo Word y PDF Pro · ES-law

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Declaración de Siniestro a la Compañía de Seguros - Formulario Modelo Word y PDF
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DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE AUTOMÓVIL

(Comunicación al asegurador conforme a los artículos 16 y 38 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro)


DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO:

________
D.N.I./N.I.E. n.º ________
Domicilio: ________
Teléfono: ________ — Correo electrónico: ________


DATOS DEL ASEGURADOR:

________
C.I.F. n.º ________
Domicilio social: ________
A la atención del Departamento de Siniestros


En ________, a ________.


Remitido mediante burofax con acuse de recibo y certificación de contenido, a efectos de constancia fehaciente de la fecha de comunicación.


ASUNTO: Declaración y comunicación de siniestro de automóvil


Muy señores nuestros:

Por medio del presente escrito, el abajo firmante, en su condición de tomador y/o asegurado del contrato de seguro de automóvil suscrito con esa entidad, instrumentado en la póliza n.º ________, vengo a comunicar de manera fehaciente, dentro del plazo de siete días previsto en el artículo 16 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, el acaecimiento del siniestro que a continuación se detalla, al objeto de que se proceda a su tramitación, valoración y, en su caso, indemnización, conforme a las condiciones generales y particulares de la póliza y a la normativa aplicable, en particular el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.


§ 1. DATOS DEL VEHÍCULO Y DEL SINIESTRO

1.1. Vehículo asegurado: marca y modelo ________, con matrícula ________ y número de bastidor ________.

1.2. Fecha del siniestro: ________. Hora aproximada: ________.

1.3. Lugar del siniestro: ________.

1.4. Conductor del vehículo en el momento del siniestro: ________, con D.N.I./N.I.E. n.º ________ y permiso de conducción n.º ________.


§ 2. TIPO DE SINIESTRO

________


§ 3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

________


§ 4. DAÑOS MATERIALES OCASIONADOS

4.1. Daños materiales causados al vehículo asegurado:

________

4.2. Daños a terceros, personales o materiales, en su caso: ________.


§ 5. DATOS DE TERCEROS INTERVINIENTES Y TESTIGOS

5.1. Tercero/s implicado/s (vehículo, matrícula, conductor, aseguradora y póliza): ________.

5.2. Testigos del siniestro: ________.

5.3. Atestado o intervención de autoridades (Policía, Guardia Civil), número de referencia: ________.


§ 6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA

Se acompaña a la presente declaración la siguiente documentación acreditativa: ________ (con carácter enunciativo, parte amistoso de accidente, fotografías de los daños, presupuesto de reparación, y demás documentos pertinentes).


§ 7. SOLICITUD

7.2. Asimismo, se requiere a la aseguradora para que, conforme al artículo 18 de la citada Ley, satisfaga la indemnización que en derecho corresponda en el plazo legalmente establecido, sin perjuicio del abono del importe mínimo a que pudiera tener derecho y de los intereses de demora previstos en el artículo 20 de la misma Ley en caso de incumplimiento injustificado.


§ 8. PROTECCIÓN DE DATOS


A la espera de su pronta respuesta y quedando a su disposición para cuantas aclaraciones precisen, reciban un atento saludo.


Atentamente,



Fdo.: ................................................

________

D.N.I./N.I.E. n.º ________

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