DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
Dirigida a: ________
Motivo: ________
En ________, a ________, comparece quien suscribe y declara bajo juramento lo que a continuación se expresa:
Yo, ________, de nacionalidad ________, de estado civil ________, de profesión u oficio ________, Cédula Nacional de Identidad N° ________, con domicilio en ________, comuna de ________, región ________, mayor de edad, vengo en declarar bajo juramento, en pleno conocimiento de las responsabilidades legales que de ello se derivan, lo siguiente:
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PRIMERO: Que toda la información y los antecedentes consignados precedentemente en el presente instrumento son completos, exactos, veraces y fidedignos, asumiendo el declarante plena y exclusiva responsabilidad civil y penal respecto de su contenido.
SEGUNDO: Que el declarante manifiesta tener pleno conocimiento de que la entrega de información falsa, la falsedad de las declaraciones aquí contenidas o la omisión maliciosa de antecedentes relevantes lo hacen incurrir en las sanciones contempladas en el artículo 210 del Código Penal, relativo a quien faltare a la verdad en la declaración que prestare ante autoridad o en instrumento, y en las demás normas legales que resulten aplicables.
QUINTO: Que el declarante autoriza el tratamiento de los datos personales contenidos en esta declaración, exclusivamente para los fines aquí señalados, conforme a la Ley N° 19.628 sobre Protección de la Vida Privada y demás normativa vigente.
En comprobante y previa lectura, firma el compareciente.
________, a ________.
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(Firma del Declarante)
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Cédula Nacional de Identidad N° ________
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