Constancia de Interrupción de Labores por Riesgo Grave a la Salud - Formulario Modelo Word y PDF

CARTA DE COMUNICACIÓN DE INTERRUPCIÓN DE LABORES POR RIESGO GRAVE E INMINENTE
(Artículo 184 bis del Código del Trabajo)

Empleador(a): ________
Razón social / R.U.T.: ________
Representante legal: ________
Con domicilio en: ________, comuna de ________, región ________.

En ________, a ________.

REF.: Comunica interrupción de labores por motivos razonables de riesgo grave e inminente para la vida y salud, conforme al artículo 184 bis del Código del Trabajo.

Estimado(a) Sr.(a):
________:

Por medio de la presente, y a fin de que quede debida constancia escrita de los hechos y de la fecha de su comunicación, yo, ________, Cédula Nacional de Identidad N° ________, domiciliado(a) en ________, comuna de ________, región ________, quien presta servicios para usted en virtud de contrato de trabajo de fecha ________, desempeñando el cargo de ________, vengo en comunicar a usted lo siguiente.

§ 1. Comunicación de la interrupción. Que, con fecha ________, siendo aproximadamente las ________ horas, he interrumpido las labores para las cuales fui contratado(a) y, en cuanto resultó necesario para mi resguardo, he hecho abandono de mi lugar de trabajo ubicado en ________, comuna de ________, región ________, por considerar, sobre la base de motivos razonables, que la continuación de mis labores implica un riesgo grave e inminente para mi vida y salud.

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§ 3. Hechos que motivan la interrupción. Que la presente interrupción de labores se encuentra debidamente fundada en las siguientes razones:

1. Constituye motivo razonable para estimar que la continuación de mis labores pone mi vida y salud en riesgo grave e inminente, el hecho de que la zona donde se ubica mi lugar de trabajo ha sido afectada por el siguiente evento o circunstancia: ________, según es de público conocimiento y/o consta de los antecedentes que se acompañan.
2. Asimismo, constituyen motivos razonables para estimar la existencia de dicho riesgo grave e inminente, las siguientes circunstancias adicionales:

   ________

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§ 5. Resguardo de derechos. Que dejo expresa constancia de que esta interrupción no podrá ocasionar perjuicio, menoscabo ni sanción alguna en mi contra, conforme lo dispone expresamente el artículo 184 bis del Código del Trabajo, reservándome el ejercicio de todas las acciones y derechos que la legislación laboral me confiere ante la Inspección del Trabajo y los Tribunales de Justicia competentes.

§ 6. Contacto. Que, para cualquier requerimiento, información o instrucción, puede contactarme al número telefónico ________ o al correo electrónico ________.

Sin otro particular, y agradeciendo de antemano su atención, le saluda atentamente,

_____________________________________

FIRMA DE LA PERSONA TRABAJADORA
________
Cédula Nacional de Identidad N° ________

RECEPCIÓN POR EL EMPLEADOR
Recibí copia de la presente comunicación con esta misma fecha.

Nombre de quien recibe: ________
Cargo: ________
Fecha de recepción: ________
Firma: _____________________________________