AUTORIZACIÓN DE USO Y CESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN
En ________, comuna de ________, Región de ________, a ________, comparece don(ña) ________, de nacionalidad ________, mayor de edad, de profesión u oficio ________, cédula nacional de identidad número ________, con domicilio en ________, comuna de ________, Región de ________ (en adelante, el o la "Autorizante" o "Titular"), quien declara y otorga por medio del presente instrumento lo siguiente:
PRIMERO: Objeto. En ejercicio de los derechos que le reconocen el artículo 19 N° 4 de la Constitución Política de la República y las normas generales del Código Civil, el o la Autorizante consiente y autoriza libre, voluntaria e informadamente la captación, fijación, reproducción, difusión, comunicación pública y explotación de su imagen y voz, en favor de ________, cédula nacional de identidad / rol único tributario número ________, con domicilio en ________ (en adelante, el o la "Autorizado(a)" o "Cesionario(a)"), respecto del siguiente material:
________
SEGUNDO: Límites y condiciones. La autorización conferida se rige por los siguientes términos y condiciones:
§ 1. Usos autorizados.
Se autoriza la captación, reproducción, difusión, comunicación pública y explotación, comercial o no comercial, según corresponda, de las imágenes individualizadas, o de partes de las mismas, exclusivamente para las siguientes finalidades:
________
Todo uso distinto de los aquí expresamente señalados requerirá una nueva autorización escrita del o de la Titular.
§ 2. Medios y soportes autorizados.
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§ 3. Cesión a terceros.
El o la Autorizado(a) no se encuentra facultado(a) para ceder, total ni parcialmente, los derechos de imagen autorizados mediante este instrumento. Toda cesión a un tercero requerirá la autorización previa, expresa y por escrito del o de la Titular.
§ 4. Ámbito geográfico.
La presente autorización se otorga sin límite geográfico determinado, de modo que el o la Autorizado(a) podrá utilizar las imágenes señaladas, o partes de las mismas, dentro de los usos y finalidades autorizados, en todos los países del mundo, sin limitación territorial de ninguna clase.
§ 5. Duración.
La presente autorización se concede por el plazo de ________, contado desde la fecha de suscripción de este instrumento. Sin perjuicio de lo anterior, el o la Titular podrá revocar la autorización en cualquier tiempo mediante comunicación escrita dirigida al o a la Autorizado(a), revocación que producirá efectos hacia el futuro y no afectará los usos ya realizados ni los soportes legítimamente producidos con anterioridad a la fecha de la revocación.
§ 6. Capacidad y autenticidad.
El o la Autorizante declara ser mayor de edad y plenamente capaz para celebrar el presente acto, y que la imagen autorizada corresponde a su persona, asumiendo la responsabilidad por la veracidad de tal declaración.
TERCERO: Carácter de la autorización. La presente autorización se otorga de forma ________. En caso de otorgarse a título gratuito, el o la Titular no percibirá contraprestación económica alguna por la cesión de sus derechos de imagen ni por los usos autorizados, renunciando expresamente a cualquier reclamación por dicho concepto. En caso de pactarse a título oneroso, el o la Autorizado(a) pagará al Titular la suma de ________, en la forma y oportunidad que las partes convengan, dándose por íntegramente cumplida toda obligación pecuniaria derivada de este instrumento.
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QUINTO: Domicilio, ley aplicable y jurisdicción. Para todos los efectos legales derivados del presente instrumento, las partes fijan su domicilio en la comuna y ciudad señaladas en la comparecencia, se someten a la legislación de la República de Chile y a la jurisdicción de sus Tribunales Ordinarios de Justicia, en particular los competentes de la comuna de ________.
En comprobante y previa lectura, firma el o la compareciente.
________________________
(Firma)
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Cédula nacional de identidad N° ________