Vul de gegevens in
0/130 van 13 ingevuld
Typ hieronder - het document rechts wordt meteen bijgewerkt.
________ ________
________
Geboren te ________ op ________
Rijksregisternummer: ________
Nationaliteit: ________
Aan de Federale Overheidsdienst Justitie
Dienst Naamsveranderingen
Waterloolaan 115
1000 Brussel
________, ________
Betreft: Verzoek tot verandering van naam — toepassing van de artikelen 370/3 en volgende van het oud Burgerlijk Wetboek
Geachte heer, geachte mevrouw,
Overeenkomstig de artikelen 370/3 tot 370/9 van het oud Burgerlijk Wetboek heb ik de eer u langs deze weg mijn met redenen omkleed verzoek tot verandering van naam over te maken.
§ 1. Gegevens van de verzoeker
Ondergetekende, ________ ________, geboren te ________ op ________, ingeschreven in het Rijksregister onder nummer ________, wonende te ________, verklaart de Belgische nationaliteit (dan wel de hierna vermelde hoedanigheid) te bezitten zoals vereist door artikel 370/3, § 1 van het oud Burgerlijk Wetboek: ________.
§ 2. Voorwerp van het verzoek
Ik verzoek de Minister van Justitie mij te machtigen om mijn huidige naam ________ te wijzigen in:
________
§ 3. Motivering van het verzoek
Ter staving van mijn verzoek voer ik de volgende redenen aan, die naar mijn oordeel een ernstige reden in de zin van artikel 370/3 van het oud Burgerlijk Wetboek uitmaken:
________
§ 4. Bijlagen
Ter vervollediging van mijn dossier voeg ik in bijlage de volgende stukken toe:
- een volledig en eensluidend afschrift van mijn geboorteakte, of een als gelijkwaardig erkend vervangend document;
- een bewijs van mijn nationaliteit of een gelijkwaardig document;
- een recent bewijs van hoofdverblijfplaats (attest van woonst);
- een uittreksel uit het Centraal Strafregister van minder dan drie maanden oud;
- in voorkomend geval, de schriftelijke instemming van de andere personen die door de gevraagde naamsverandering worden geraakt;
- alle overige bewijsstukken die mijn verzoek kunnen staven, met name: ________.
§ 5. Registratierecht
Ik verklaar kennis te hebben genomen van het feit dat aan de behandeling van het verzoek een registratierecht verbonden is overeenkomstig het Wetboek der registratie-, hypotheek- en griffierechten, en verbind mij ertoe dit recht te voldoen binnen de door de administratie meegedeelde termijn.
§ 6. Verklaring op eer
Ik verzoek u dan ook mijn aanvraag gunstig te willen onderzoeken en mij in kennis te stellen van het verdere verloop van de procedure.
Met de meeste hoogachting,
_________________________
________ ________
De velden die u invult, worden direct in het document ingevoegd. Dit sjabloon dient uitsluitend als algemene leidraad en is geen juridisch advies.