VERKLARING VAN WETTELIJKE SAMENWONING
Overeenkomstig artikel 1476, §1 van het oud Burgerlijk Wetboek
WIJ, ondergetekenden,
1. ________, ________, van Belgische nationaliteit (of: nationaliteit ________), geboren te ________ op ________, ingeschreven in het Rijksregister onder het nummer ________, houder van identiteitskaart nr. ________;
EN
2. ________, ________, van Belgische nationaliteit (of: nationaliteit ________), geboren te ________ op ________, ingeschreven in het Rijksregister onder het nummer ________, houder van identiteitskaart nr. ________;
hierna gezamenlijk genoemd "de partijen",
die hun gemeenschappelijke woonplaats hebben op het volgende adres:
________, ________ ________;
VERKLAREN HIERBIJ, na vooraf kennis te hebben genomen van de inhoud van de artikelen 1475 tot en met 1479 van het oud Burgerlijk Wetboek, op vrijwillige en weloverwogen wijze wettelijk te willen samenwonen in de zin van artikel 1475 van het oud Burgerlijk Wetboek.
Art. 1 — Voorwaarden
De partijen bevestigen uitdrukkelijk dat aan alle wettelijke voorwaarden voor de wettelijke samenwoning is voldaan, te weten dat:
- beiden meerderjarig zijn en wilsbekwaam;
- geen van beiden gehuwd is, noch reeds wettelijk samenwoont met een derde;
- zij een gemeenschappelijke woonplaats hebben, zoals hierboven vermeld.
Art. 2 — Aanvang en gevolgen
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.
Art. 3 — Samenlevingscontract
De partijen verklaren dat zij een samenlevingscontract (d.i. een overeenkomst tot regeling van hun wettelijke samenwoning zoals bedoeld in artikel 1478, vierde lid van het oud Burgerlijk Wetboek) hebben afgesloten dat in authentieke vorm werd verleden op ________ voor notaris ________ te ________. Een eensluidend afschrift van deze overeenkomst wordt aan deze verklaring toegevoegd als bijlage.
(Indien geen samenlevingscontract werd opgesteld, dient dit artikel te worden geschrapt.)
Art. 4 — Beëindiging
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem.
Art. 5 — Verwerking van persoonsgegevens
De partijen verklaren ervan op de hoogte te zijn dat hun persoonsgegevens worden verwerkt in het kader van deze verklaring en de inschrijving ervan, in overeenstemming met de Verordening (EU) 2016/679 (AVG) en de Wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens.
Art. 6 — Afgifte aan de ambtenaar van de burgerlijke stand
Deze verklaring wordt overhandigd aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente ________, plaats van de gemeenschappelijke woonplaats, met het oog op de opname ervan in het bevolkingsregister overeenkomstig artikel 1476, §1 van het oud Burgerlijk Wetboek.
Opgesteld te ________ op ________, in evenveel exemplaren als er partijen met een onderscheiden belang zijn, vermeerderd met één exemplaar bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand.
Handtekeningen:
_______________________
________ ________
_______________________
________ ________
Voor ontvangst, de ambtenaar van de burgerlijke stand:
_______________________
________
Bijlage: Samenlevingscontract d.d. ________