Notificación de Cancelación de Cobertura Médica - Formulario Modelo Word y PDF

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Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ________. De mi consideración: se hace referencia al Plan de Cobertura Médica ________ entre ________, como parte prestadora, y ________, como parte usuaria ("Contrato de Prestación de Cobertura Médica"). Por este acto la usuaria rescinde el Contrato de Prestación de Cobertura Médica con efecto a partir del día ________. La rescisión comunicada se realiza de conformidad con lo previsto en el Contrato de Prestación de Cobertura Médica y en la normativa vigente, sin que ello genere obligación alguna de pago de penalidad o cargo adicional por parte de la usuaria. En consecuencia, se solicita que a partir de la fecha indicada se proceda a dar de baja la cobertura, absteniéndose de efectuar débitos o reclamos posteriores por cuotas o conceptos derivados del referido contrato. Saludo a Uds. muy atentamente.

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(DNI ________)