Notificación de Cancelación de Cobertura Médica - Formulario Modelo Word y PDF

TEXTO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE CARTA DOCUMENTO — RESCISIÓN DE CONTRATO DE PRESTACIÓN DE COBERTURA MÉDICA

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ________.

Señores
________
CUIT N° ________
Domicilio: ________
Registro Nacional de Agentes del Seguro de Salud (R.N.A.S.) / Entidad de Medicina Prepaga N°: ________
Ref.: Rescisión del Contrato de Prestación de Cobertura Médica — Plan N° ________.

De mi consideración:

Me dirijo a Uds. en mi carácter de parte usuaria del Plan de Cobertura Médica N° ________, celebrado entre ________, como parte prestadora, y ________, como parte usuaria (en adelante, el "Contrato de Prestación de Cobertura Médica"), suscripto con fecha ________ y bajo número de afiliado/socio ________, a fin de comunicar lo siguiente:

1. Rescisión. Por el presente, en mi carácter de usuaria y en ejercicio del derecho que me asiste, RESCINDO de pleno derecho el Contrato de Prestación de Cobertura Médica con efecto a partir del día ________, de conformidad con lo dispuesto por el art. 9° de la Ley N° 26.682 (Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga) y su Decreto Reglamentario N° 1993/2011, y con lo previsto en los arts. 1077, 1078 y concordantes del Código Civil y Comercial de la Nación.
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3. Cese de débitos y prohibición de reclamos. Intimo a Uds. para que, a partir de la fecha de efectividad indicada, procedan a dar de baja en forma definitiva la cobertura, absteniéndose de efectuar débitos automáticos, cargos en tarjeta de crédito/débito o cuenta bancaria, así como de formular reclamos posteriores por cuotas, aranceles o cualquier concepto derivado del referido contrato. A tal fin, dejo sin efecto toda autorización de débito automático oportunamente conferida respecto de los medios de pago: ________.
4. Liquidación final. Solicito se me remita, dentro del plazo legal, la liquidación final de la cuenta y el comprobante de baja del servicio al domicilio y/o correo electrónico denunciados, debiendo reintegrarse cualquier suma percibida con posterioridad a la fecha de efectividad de la presente rescisión.
5. Cobertura de afiliados. La presente rescisión comprende a la totalidad de los integrantes del grupo familiar y/o beneficiarios adheridos bajo el plan referido, individualizados como: ________.
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7. Domicilio. A todos los efectos derivados de la presente, constituyo domicilio especial en ________ y domicilio electrónico en ________.

Queda Uds. debida y fehacientemente notificados. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente.

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(DNI N° ________)
Firma de la parte usuaria