Uzupełnij dane
0/120 z 12 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
Klauzule poniżej są rozmyte w podglądzie. Uzupełnij swoje dane, a następnie zapłać raz, aby odblokować pełny dokument i pobrać go w formatach Word i PDF.
Przejdź do płatności →🔒 Bezpiecznie i prywatnie · ⚡ Natychmiastowe pobranie po płatności · Płatność jednorazowa · bez subskrypcji
________, dnia: ________ r.
Nadawca:
Imię i nazwisko (aktualne): ________ ________
Nazwisko poprzednie: ________
Adres do korespondencji: ________
Numer PESEL: ________
Odbiorca:
________
Adres: ________
INFORMACJA O ZMIANIE NAZWISKA
Działając we własnym imieniu, ja niżej podpisana/podpisany: ________ ________ (poprzednio: ________ ________), legitymująca/legitymujący się numerem PESEL: ________, niniejszym uprzejmie informuję, że z dniem ________ r. zmianie uległo moje dotychczasowe nazwisko: ________.
Podstawą powyższej zmiany jest: ________ (np. zawarcie związku małżeńskiego, rozwód, decyzja administracyjna kierownika urzędu stanu cywilnego). Powyższa okoliczność znajduje potwierdzenie w dokumencie urzędowym, tj. ________.
Moje aktualne, prawidłowe nazwisko brzmi: ________.
W razie konieczności przedłożenia dokumentów potwierdzających zmianę nazwiska uprzejmie proszę o kontakt na wskazany powyżej adres do korespondencji. Kopia dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska zostanie udostępniona na każde uzasadnione żądanie.
Łącząc wyrazy szacunku
__________________________
(własnoręczny podpis osoby informującej)
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.