LegalDocs

Informacja o zmianie nazwiska - wzór, formularz Pro · PL-law

✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law

Create your Informacja o zmianie nazwiska - wzór, formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.

  • Answer 12 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/12

Type below — the document on the right updates as you go.

Informacja o zmianie nazwiska - wzór, formularz
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

________, dnia: ________ r.

Nadawca:
Imię i nazwisko (aktualne): ________ ________
Nazwisko poprzednie: ________
Adres do korespondencji: ________
Numer PESEL: ________



Odbiorca:
________
Adres: ________



INFORMACJA O ZMIANIE NAZWISKA


Działając we własnym imieniu, ja niżej podpisana/podpisany: ________ ________ (poprzednio: ________ ________), legitymująca/legitymujący się numerem PESEL: ________, niniejszym uprzejmie informuję, że z dniem ________ r. zmianie uległo moje dotychczasowe nazwisko: ________.

Podstawą powyższej zmiany jest: ________ (np. zawarcie związku małżeńskiego, rozwód, decyzja administracyjna kierownika urzędu stanu cywilnego). Powyższa okoliczność znajduje potwierdzenie w dokumencie urzędowym, tj. ________.

Moje aktualne, prawidłowe nazwisko brzmi: ________.

W razie konieczności przedłożenia dokumentów potwierdzających zmianę nazwiska uprzejmie proszę o kontakt na wskazany powyżej adres do korespondencji. Kopia dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska zostanie udostępniona na każde uzasadnione żądanie.




Łącząc wyrazy szacunku



__________________________
(własnoręczny podpis osoby informującej)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.