Solicitud de no Renovación o Cancelación de una Póliza de Seguro - Formulario Modelo Word y PDF Pro · MX-law

________, a ________

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A la atención del Departamento de Atención a Clientes y Pólizas

Asunto: Notificación de no renovación de póliza de seguro.

Estimados señores:

El (la) que suscribe, ________, con domicilio en ________, identificándome con ________ número ________, en mi carácter de contratante y/o titular de la póliza de seguro que adelante se identifica, por medio del presente escrito comparezco para manifestar lo siguiente:

§ PRIMERO. Datos de identificación de la póliza.
La presente notificación se refiere al contrato de seguro celebrado entre las partes, cuyos datos de identificación son los siguientes:

Tipo de seguro: ________
Número de póliza: ________
Nombre del contratante: ________
Nombre del asegurado (en su caso): ________
Fecha de inicio de vigencia: ________
Fecha de vencimiento de vigencia: ________

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§ TERCERO. Fecha de efectos de la baja.
Solicito que la baja o terminación de la cobertura surta plenos efectos a partir del día ________, fecha que coincide con el vencimiento de la vigencia de la póliza, en el entendido de que a partir de dicha fecha cesará toda obligación de pago de primas a mi cargo y toda obligación de cobertura a cargo de esa institución.

§ CUARTO. Liquidación de adeudos y devoluciones.
Solicito que, en su caso, esa institución efectúe la liquidación de cualquier saldo a mi favor por concepto de prima no devengada, depósitos en garantía o cualquier otro concepto que conforme a derecho proceda, mediante ________, en un plazo no mayor al que establezcan las disposiciones legales aplicables. De igual forma, manifiesto bajo protesta de decir verdad que, salvo lo que en su caso se aclare por escrito, me encuentro al corriente en el pago de las primas devengadas.

§ QUINTO. Cancelación de cargos y domiciliación.
Solicito que se cancele cualquier instrucción de cargo recurrente, domiciliación o autorización de cobro asociada a la póliza, a efecto de que no se generen cargos posteriores a la fecha de baja señalada.

§ SEXTO. Medios de contacto.
Para cualquier asunto, aclaración o notificación relacionada con la presente solicitud, señalo los siguientes medios de contacto:

Domicilio para oír y recibir notificaciones: ________
Teléfono celular: ________
Correo electrónico: ________

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§ OCTAVO. Reserva de derechos.
La presente solicitud no implica renuncia a derecho alguno derivado de siniestros ocurridos o reclamaciones presentadas durante la vigencia de la póliza, los cuales deberán ser atendidos conforme a las condiciones contratadas y a la legislación aplicable.

Sin más por el momento, y en espera de que la presente solicitud sea atendida en tiempo y forma, agradezco de antemano la atención prestada, quedando a sus órdenes para cualquier aclaración o información adicional que se requiera.

Atentamente

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Contratante / Titular de la póliza