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ハラスメント被害の申告及び是正措置を求める申入書
【宛先（使用者）】
所在地：________
________ 代表者 ________ 御中
【申入人（労働者）】
住所：________
所属部署：________
従業員番号：________
氏名：________ 印
第1条（申入れの趣旨）
第2条（ハラスメントの行為者）
本件ハラスメントの行為者は、________氏（所属・役職：________）です。
第3条（ハラスメントの態様）
本件ハラスメントは、次の類型に該当するものです。
________
第4条（発生時期及び場所）
本件ハラスメントの発生時期は下記のとおりです。
________
発生場所は下記のとおりです。
________
第5条（被害の内容）
私が受けたハラスメントの具体的内容は、以下のとおりです。
________
これにより、私は次のとおりの身体的・精神的被害及び就業上の不利益を被っております。
________
第6条（既往の申告）
上記の件につき、私は既に________氏に対し、________に伝えましたが、現在に至るまで適切な対応がなされておりません。
第7条（証拠資料）
私は下記の証拠資料を所持しており、貴社の調査に際して提出する準備があります。
________
第8条（証人）
下記の者は、本件ハラスメントに関する証言をすることに同意しており、そのために貴社から連絡を受けることを了承しています。
________
第9条（求める措置）
私は、貴社に対し、次の各措置を講じられるよう求めます。
- 速やかに事実関係の調査を実施すること。
- 調査の結果に基づき、本件ハラスメントを直ちに中止させ、行為者に対し就業規則所定の措置を講じること。
- 申入人に対する報復・不利益取扱いを行わないこと（労働施策総合推進法第30条の2第2項）。
- 申入人のプライバシー及び個人情報を、個人情報の保護に関する法律に従い適切に取り扱うこと。
- 再発防止のために必要な措置を講じること。
- 調査結果及び講じた措置の内容を、________までに書面により回答すること。
第10条（連絡先）
本件に関する私への連絡は下記までお願いいたします。
________
なお、本申入れに対して誠実な対応がなされない場合には、都道府県労働局への相談・紛争解決援助の申立て、その他法的手続をとることがあることを申し添えます。
申入日：________
（署名及び押印）
_______________________
氏名：________ 印
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