Richiesta di Accesso ai Dati Conservati Negli Archivi del Centro Elaborazione Dati Delle Forze di Polizia - Modulo Modello Word & PDF Pro · IT-law

Al Ministero dell'Interno

Dipartimento della Pubblica Sicurezza

Direzione Centrale della Polizia Criminale

Servizio per il Sistema Informativo Interforze

Via Torre di Mezzavia, n. 9/121

00173 Roma

RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ARCHIVI DEL CENTRO ELABORAZIONE DATI DELLE FORZE DI POLIZIA

(art. 10, comma 3, della legge 1° aprile 1981, n. 121, e artt. 15 e ss. del Regolamento (UE) 2016/679, come integrato dal Capo II del Titolo I-bis della Parte I del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196)

Il/La sottoscritto/a ________

codice fiscale: ________

luogo di nascita: ________

data di nascita: ________

residenza:

________

domicilio per la presente procedura (se diverso dalla residenza): ________

recapiti (telefono / indirizzo PEC o e-mail): ________

documento di identità tipo e numero: ________

nella qualità di interessato al trattamento dei propri dati personali,

CHIEDE

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§ 2. in caso di trattamento di dati in violazione di legge, l'aggiornamento, la rettifica, l'integrazione, ovvero la cancellazione o il blocco degli stessi, a norma degli artt. 16, 17 e 18 del Regolamento (UE) 2016/679 e dell'art. 10, comma 3, della legge n. 121/1981.

§ 3. Dichiarazioni dell'interessato.

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3.2 Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci, che i dati e le informazioni sopra riportati corrispondono al vero.

3.3 Il/La sottoscritto/a, qualora la presente istanza sia presentata da soggetto diverso dall'interessato, allega idonea procura speciale e copia del documento di identità del delegante: dati del delegato/rappresentante ________.

3.4 Il/La sottoscritto/a chiede che il riscontro alla presente richiesta sia fornito mediante: ________.

§ 4. Informativa sul trattamento dei dati personali. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati personali conferiti con la presente istanza saranno trattati dal Ministero dell'Interno, in qualità di titolare del trattamento, esclusivamente per le finalità connesse all'evasione della richiesta medesima, nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni.

Si allega:

• copia di un documento di identità in corso di validità;
• copia della documentazione giustificante l'eventuale richiesta di aggiornamento, rettifica o cancellazione;
• eventuale procura speciale, in caso di istanza presentata per il tramite di soggetto delegato.

________, lì ________

In fede

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