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Spett.le ________
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Alla cortese attenzione dell'Ufficio Risorse Umane / ________
P.IVA / C.F. ________
Raccomandata A/R / PEC: ________
Oggetto: richiesta di congedo non retribuito per motivi familiari ai sensi dell'art. 4 della Legge n. 53/2000
Il/La sottoscritto/a ________, nato/a a ________, il ________, codice fiscale ________, residente in ________, dipendente di codesta azienda con contratto di lavoro subordinato a ________ stipulato in data ________, inquadrato/a con la qualifica/livello ________ e adibito/a alle mansioni di ________, ai sensi e per gli effetti del Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ________ applicato al rapporto,
CHIEDE
di poter fruire di un periodo di congedo non retribuito per gravi e documentati motivi familiari, ai sensi dell'art. 4, comma 2, della Legge 8 marzo 2000, n. 53 e dell'art. 2 del D.M. 21 luglio 2000, n. 278, nonché in conformità a quanto previsto dal CCNL di categoria sopra richiamato.
Il congedo è richiesto per la seguente motivazione: ________.
Il periodo di congedo dovrà decorrere dal giorno ________ e protrarsi per una durata complessiva di ________, con conseguente data di rientro prevista per il giorno ________.
Il/La sottoscritto/a si impegna a produrre ogni documentazione idonea a comprovare i motivi posti a fondamento della presente richiesta e resta a disposizione per concordare con codesta Spett.le azienda le concrete modalità di fruizione del congedo.
Ai sensi dell'art. 4, comma 2, della Legge n. 53/2000, codesta azienda è tenuta a fornire riscontro alla presente entro dieci giorni dalla relativa richiesta e, in caso di diniego o di differimento del periodo richiesto, a esporne le motivazioni, restituendo al/alla sottoscritto/a copia della presente debitamente sottoscritta dal responsabile.
In attesa di un cortese e sollecito riscontro, si porgono distinti saluti.
Allegati: ________
________, lì ________
Il/La Richiedente
________
Firma _______________________________
Per ricevuta e riscontro (parte riservata al datore di lavoro)
La presente richiesta si intende: ☐ accolta ☐ differita ☐ respinta
Eventuali motivazioni: ________
Luogo e data ________, lì ________
Il Responsabile ________
Firma e timbro _______________________________
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