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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Qualità di legale rappresentante di persona giuridica
(Art. 46, comma 1, lett. u), del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ________
nato/a a ________ (Prov. ________), il ________;
cittadinanza: ________;
codice fiscale: ________;
residente in ________, Via/Piazza ________, n. ________, C.A.P. ________;
documento di riconoscimento: ________, n. ________, rilasciato da ________ in data ________;
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, di rivestire la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica:
Denominazione/Ragione sociale: ________
Forma giuridica: ________
Sede legale: ________
Codice fiscale: ________
Partita IVA: ________
Iscritta al Registro delle Imprese di ________, n. R.E.A. ________
di rivestire, in seno alla predetta persona giuridica, la carica di ________, in forza della quale ne ha la legale rappresentanza, conferita con ________ in data ________, e che i relativi poteri di rappresentanza risultano tuttora vigenti e non revocati né limitati.
Il sottoscritto dichiara, altresì, di rendere la presente dichiarazione per i seguenti fini/uso: ________.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all'amministrazione/soggetto destinatario ogni variazione dei dati e delle circostanze sopra dichiarate.
Luogo: ________
Data: ________
Il Dichiarante
________
(firma per esteso e leggibile)
________
Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm.ii., si informa che i dati personali sopra riportati sono raccolti e trattati dal Titolare del trattamento, ________, esclusivamente per le finalità connesse al procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa, sulla base degli obblighi di legge e dell'esecuzione di un compito di interesse pubblico (art. 6 GDPR). Il conferimento dei dati è necessario ai fini dell'istruttoria del procedimento e il loro mancato conferimento può comportare l'impossibilità di dar corso al medesimo. I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità indicate e in conformità alle disposizioni di legge applicabili. L'interessato può esercitare i diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione e portabilità), nonché proporre reclamo all'Autorità Garante per la protezione dei dati personali, rivolgendosi al Titolare del trattamento e/o al Responsabile della protezione dei dati (DPO), reperibile ai seguenti recapiti: ________.
Per presa visione dell'informativa e per il trattamento dei dati personali per le finalità sopra indicate.
Data: ________
Il Dichiarante
________
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