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________
Société par Actions Simplifiée
Au capital de ________ euros
Siège social : ________
RCS ________ ________
POUVOIR DE REPRÉSENTATION
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE DU ________
(Pouvoir établi conformément aux dispositions des articles L. 227-9 et L. 225-106 du Code de commerce et des statuts de la Société)
§ 1 — Identité du mandant (associé)
Je soussigné(e) :
________
(prénom et nom de l'associé, ou dénomination sociale et forme juridique s'il s'agit d'une personne morale)
Né(e) le ________ à ________
(ou, pour une personne morale, immatriculée au RCS de ________ sous le numéro ________, représentée par ________, agissant en qualité de représentant légal)
De nationalité ________
Demeurant (ou ayant son siège social) :
________
(adresse complète de l'associé)
Propriétaire de ________ actions de la société ________, représentant ________ voix,
(nombre d'actions et de droits de vote détenus par l'associé)
§ 2 — Désignation du mandataire
Donne par les présentes pouvoir à :
________
(prénom et nom, ou dénomination, du mandataire)
Demeurant (ou ayant son siège social) :
________
(adresse complète du mandataire)
Agissant en qualité de :
________
(qualité du mandataire : associé, conjoint, partenaire de PACS, tiers, etc.)
Le mandant déclare avoir vérifié que le mandataire désigné satisfait aux conditions de représentation prévues par la loi et par les statuts de la Société.
§ 3 — Objet du mandat
3.1. Le présent pouvoir a pour objet de donner au mandataire mission de représenter le mandant à l'Assemblée Générale Ordinaire de la Société, convoquée pour le ________ à ________, au lieu suivant : ________, à l'effet de délibérer sur l'ordre du jour suivant :
________
3.2. Le présent pouvoir vaut également pour toute assemblée qui serait ultérieurement convoquée avec le même ordre du jour, dans l'hypothèse où la première assemblée ne pourrait valablement délibérer faute d'atteindre le quorum requis.
3.3. Le mandataire est autorisé, au nom et pour le compte du mandant, à signer la feuille de présence, prendre part à toutes les délibérations, émettre tous votes, formuler toutes observations, signer le procès-verbal des délibérations et, plus généralement, accomplir tout acte utile à la représentation du mandant lors de ladite assemblée.
§ 4 — Sens du vote
Le mandant donne, le cas échéant, au mandataire les instructions de vote suivantes :
________
À défaut d'instruction précise sur une ou plusieurs résolutions, et conformément à l'article L. 225-106 du Code de commerce, le mandataire émet, pour les projets de résolution présentés ou agréés par les organes sociaux, un vote favorable à leur adoption et, pour les autres projets de résolution, un vote défavorable.
§ 5 — Durée et révocation
§ 6 — Protection des données personnelles
Fait à ________, le ________, en un exemplaire.
Signature du mandant (précédée de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir ») :
________
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