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N° de sécurité sociale du conjoint survivant : ________
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________, le ________
Objet : Notification du décès de ________ et demande de pension de réversion et d'allocation veuvage
Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
Références du dossier (le cas échéant) : ________
Madame, Monsieur,
Art. 1 – Objet de la présente. Par la présente, je vous informe du décès de mon conjoint, ________, né(e) le ________ à ________, titulaire du numéro de sécurité sociale ________, survenu le ________ à ________.
Art. 2 – Qualité du demandeur. J'interviens en qualité de conjoint survivant, notre union ayant été célébrée le ________ à ________. À ce titre, je procède aux formalités et démarches qui m'incombent à la suite de ce décès.
Art. 4 – Demande d'allocation veuvage. En application des articles L. 356-1 et suivants et R. 356-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, je sollicite, le cas échéant, le bénéfice de l'allocation veuvage, au moyen du formulaire CERFA prévu à cet effet.
Art. 5 – Organisme concerné. La présente demande est adressée à l'organisme suivant : ________, au moyen du formulaire CERFA n° ________.
Art. 6 – Coordonnées bancaires. Aux fins de versement éventuel des prestations, je vous communique mes coordonnées bancaires (RIB joint), titulaire du compte : ________, IBAN : ________.
Je vous remercie de bien vouloir traiter ma demande dans les meilleurs délais et de m'en accuser réception. Je me tiens à votre disposition pour vous transmettre toute pièce complémentaire que vous jugeriez utile.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.
Signature
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Pièces jointes :
- copie de l'acte de décès ;
- copie intégrale du livret de famille ;
- copie de ma pièce d'identité en cours de validité ;
- copie de l'acte de mariage ou extrait avec mentions marginales ;
- justificatif de domicile de moins de trois mois ;
- relevé d'identité bancaire (RIB) ;
- formulaire CERFA n° ________ destiné à l'organisme ________ dûment complété et signé ;
- toute autre pièce nécessaire à la constitution du dossier : ________.
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