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LE TEXTE CI-DESSOUS DOIT ÊTRE RECOPIÉ À LA MAIN PAR LE DÉCLARANT
MES DIRECTIVES ANTICIPÉES RELATIVES À MA FIN DE VIE
(Articles L. 1111-11 et R. 1111-17 et suivants du Code de la santé publique, modifiés par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016)
§ 1. — Identité du déclarant
Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, à ________, de nationalité ________, demeurant ________, déclare être majeur(e), sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes facultés mentales, et n'établir le présent document sous aucune contrainte physique ou morale.
§ 2. — Objet et portée
Conformément à l'article L. 1111-11 du Code de la santé publique, je rédige les présentes directives anticipées afin d'exprimer ma volonté relative à ma fin de vie, et notamment quant à la poursuite, la limitation, l'arrêt ou le refus des traitements et des actes médicaux, pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.
Je révoque expressément l'ensemble des directives anticipées que j'ai pu établir antérieurement, et leur substitue les présentes dispositions.
§ 3. — Volonté relative aux traitements et actes médicaux
Dans l'hypothèse où je serais atteint(e) d'une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale, et hors d'état d'exprimer ma volonté, je déclare refuser que soient entrepris ou poursuivis les traitements et actes suivants lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ou résultent d'une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du Code de la santé publique :
- l'utilisation de dispositifs de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque ;
- la réanimation cardio-respiratoire ;
- une alimentation artificielle ;
- une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou par perfusion ;
- le recours à un rein artificiel ou à toute épuration extra-rénale ;
- le transfert en service de réanimation ;
- une transfusion sanguine ;
- une intervention chirurgicale ;
- une radiothérapie anticancéreuse ;
- une chimiothérapie anticancéreuse ;
- l'administration de médicaments ou de tout traitement destinés à prolonger artificiellement ma vie.
Toute mention particulière, condition ou réserve complémentaire relative à ces refus est précisée ci-après : ________.
§ 4. — Soulagement de la souffrance et soins palliatifs
§ 5. — Personne de confiance
Conformément à l'article L. 1111-6 du Code de la santé publique, je désigne en qualité de personne de confiance, chargée notamment de témoigner de ma volonté en cas d'impossibilité pour moi de l'exprimer :
Madame/Monsieur ________, demeurant ________, joignable au ________.
§ 6. — Conservation et communication
Le présent document, ainsi que ses éventuelles copies, est conservé par : ________. J'autorise, le cas échéant, son enregistrement dans mon dossier médical partagé. Mon médecin traitant est : Docteur ________.
§ 7. — Durée et révocation
Conformément à l'article L. 1111-11 du Code de la santé publique, les présentes directives anticipées sont valables sans limitation de durée tant qu'elles ne sont pas révoquées ou modifiées par mes soins. Elles sont révisables et révocables à tout moment et par tout moyen.
Fait à ________, le ________.
Signature du déclarant
Le déclarant : ________
Mentions complémentaires si le déclarant est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même (article R. 1111-17 du Code de la santé publique) :
Les présentes directives ont été établies en présence de deux témoins, qui attestent que le document exprime la volonté libre et éclairée du déclarant.
Premier témoin — Nom et qualité : ________, signature : ________.
Second témoin — Nom et qualité : ________, signature : ________.
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