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Demande de Congé de Solidarité Familiale - Formulaire

________
________
________
Matricule / N° de salarié : ________


________
À l'attention du service des ressources humaines
________


Lettre recommandée avec accusé de réception
(ou remise en main propre contre décharge)


________, le ________


Objet : Demande de congé de solidarité familiale (art. L. 3142-6 et suivants du Code du travail)


Madame, Monsieur,

§ 1 — Objet de la demande. Salarié(e) de votre entreprise depuis le ________ au titre du contrat de travail conclu le ________, occupant les fonctions de ________, je vous informe par la présente de mon intention de bénéficier d'un congé de solidarité familiale, conformément aux dispositions des articles L. 3142-6 et suivants ainsi que D. 3142-1 et suivants du Code du travail.

§ 2 — Bénéficiaire de l'assistance. Ce congé est sollicité afin d'assister une personne souffrant d'une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou se trouvant en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, à savoir ________, demeurant ________, avec laquelle je suis lié(e) par le lien de parenté suivant : ________. Cette personne entre dans le champ des bénéficiaires limitativement énumérés à l'article L. 3142-6 du Code du travail.

§ 3 — Modalités du congé. Je souhaite bénéficier de ce congé selon les modalités suivantes :

  1. Forme du congé : ________ (congé à temps plein, transformation en période d'activité à temps partiel ou fractionnement, conformément à l'article L. 3142-9 du Code du travail) ;
  2. Date de début souhaitée : ________ ;
  3. Durée estimée : ________ ;
  4. Date de fin envisagée : ________.

Je vous rappelle que, en application de l'article L. 3142-7 du Code du travail, la durée de ce congé ne peut, à défaut de stipulation conventionnelle plus favorable, excéder trois mois renouvelable une fois. Le cas échéant, je vous saisirai d'une demande de renouvellement au moins quinze jours avant le terme initialement prévu.

§ 6 — Demande de réponse. Je vous prie de bien vouloir prendre acte de cette demande et de m'indiquer par écrit les modalités pratiques de prise de ce congé, étant rappelé que l'employeur ne peut s'opposer à un congé de solidarité familiale remplissant les conditions légales.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.




Signature :

..................................................
________

Pièce jointe :

  • Certificat médical attestant de l'état de santé de ________

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