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ATTESTATION DE TÉMOIN
(Articles 200 à 203 et 441-7 du Code de procédure civile ; Article 441-7 du Code pénal)
Établie en application de l'article 202 du Code de procédure civile, en vue de sa production en justice
§ 1. — Identité du témoin
Je soussigné(e),
Madame ________
né(e) le ________ à ________ (________),
de nationalité ________,
demeurant : ________,
exerçant la profession de : ________.
§ 2. — Lien avec les parties (article 202 du Code de procédure civile)
Conformément aux dispositions de l'article 202 du Code de procédure civile, je déclare quant à mes liens avec les parties au litige opposant ________ à ________ :
Nature du lien : un lien de parenté
Précisions relatives à ce lien (parenté, alliance, subordination, collaboration, communauté d'intérêts ou absence de tout lien) : ________.
§ 3. — Rappel des sanctions pénales encourues
« Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »
(la mention manuscrite ci-après doit être recopiée intégralement et de la main du témoin)
« J'ai connaissance que la présente attestation est destinée à être produite en justice et que toute fausse attestation de ma part m'expose aux sanctions pénales prévues à l'article 441-7 du Code pénal. »
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§ 4. — Relation des faits constatés personnellement
Je relate ci-après, de manière sincère et circonstanciée, les faits auxquels j'ai personnellement assisté ou que j'ai personnellement constatés :
________
Date(s) et lieu(x) des faits constatés : ________, à ________.
§ 5. — Déclaration sur l'honneur
Conformément à l'article 202 du Code de procédure civile, la présente attestation est écrite, datée et signée de ma main et accompagnée d'un document officiel justifiant de mon identité et comportant ma signature.
§ 6. — Signature
Fait pour valoir ce que de droit, le ________ à ________.
Signature manuscrite de ________
Pièce jointe :
- photocopie recto-verso d'une pièce d'identité en cours de validité du témoin, comportant sa signature.
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