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ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e), ________ ________, né(e) le ________ à ________ (________), de nationalité ________, demeurant ________, titulaire de la pièce d'identité n° ________ délivrée le ________ par ________, agissant en mon nom personnel,
Atteste sur l'honneur ce qui suit :
________
La présente attestation est établie en vue de ________ et est destinée à être produite auprès de ________.
Je déclare que les faits ci-dessus exposés sont exacts, sincères et véritables, et certifie que les renseignements me concernant sont fidèles à la réalité.
Je reconnais avoir été dûment informé(e) des dispositions de l'article 441-7 du Code pénal, lequel dispose :
« Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. »
La présente attestation, établie en application des articles 200 et suivants du Code de procédure civile, vaut témoignage et est faite pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à ________, le ________.
(Mention manuscrite « Lu et approuvé, certifié sincère et véritable »)
SIGNATURE :
..........................................................................
________
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