Declaración Responsable de Carencia de Antecedentes Penales de Nómada Digital - Formulario Modelo Word y PDF Pro · ES-law
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DECLARACIÓN RESPONSABLE DE CARENCIA DE ANTECEDENTES PENALES PARA LA AUTORIZACIÓN DE RESIDENCIA POR TELETRABAJO DE CARÁCTER INTERNACIONAL
En ________, a ________.
De una parte, D./Dña. ________, mayor de edad, de nacionalidad ________, con documento identificativo (pasaporte/NIE) número ________, nacido/a en ________, ________, el día ________, con domicilio a efectos de notificaciones en ________, y correo electrónico ________ (en adelante, el "Teletrabajador").
El Teletrabajador comparece en su propio nombre y derecho, reconociéndose con capacidad legal suficiente para emitir la presente declaración responsable, a cuyo efecto
EXPONE
I. Que el Teletrabajador presta sus servicios profesionales de forma remota, por medios y sistemas informáticos, telemáticos y de telecomunicación, para una o varias empresas o clientes radicados fuera del territorio español.
II. Que el Teletrabajador tiene la intención de desarrollar dicha actividad profesional desde el territorio español, al amparo de la autorización de residencia para el teletrabajo de carácter internacional.
IV. Que la presente declaración se emite con el carácter, eficacia y consecuencias previstos en el artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, en su condición de declaración responsable mediante la cual el interesado manifiesta, bajo su responsabilidad, que cumple los requisitos establecidos en la normativa vigente, que dispone de la documentación que así lo acredita y que la pondrá a disposición de la Administración cuando le sea requerida.
En virtud de lo anteriormente expuesto, el Teletrabajador, bajo su responsabilidad,
DECLARA
PRIMERO. Que carece de antecedentes penales en España y en los países en que haya residido durante los últimos cinco años, por delitos previstos en el ordenamiento jurídico español.
SEGUNDO. Que no figura como rechazable en el espacio territorial de los países con los que España tenga firmado un convenio en tal sentido.
TERCERO. Que durante el periodo de los últimos cinco años ha residido en el/los siguiente(s) país(es): ________, comprometiéndose a aportar los certificados de antecedentes penales o documentos equivalentes expedidos por las autoridades competentes de dichos países, debidamente legalizados o apostillados y, en su caso, traducidos al castellano por traductor jurado.
CUARTO. Que se compromete a no incurrir en antecedentes penales durante el periodo de su residencia en España y a comunicar a la Administración competente cualquier modificación de las circunstancias que sirvieron de base a la presente declaración.
SEXTO. Que consiente expresamente el tratamiento de sus datos personales por parte de las autoridades competentes con la exclusiva finalidad de tramitar y resolver la solicitud de autorización de residencia por teletrabajo internacional, de conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad y oposición en los términos legalmente establecidos.
Y para que así conste y surta los efectos oportunos ante el órgano competente, ________, firma el Teletrabajador la presente declaración responsable en el lugar y fecha al inicio indicados.
..................................................
Fdo.: D./Dña. ________
Documento identificativo: ________
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