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ENTBINDUNG VON DER ÄRZTLICHEN SCHWEIGEPFLICHT
(Einwilligung in die Offenbarung und Übermittlung von Gesundheitsdaten gemäß § 203 StGB, § 9 MBO-Ä, Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO i.V.m. § 22 BDSG)
1. Erklärende Person (Patientin/Patient)
Name, Vorname: ________
Geburtsdatum: ________
Anschrift: ________
nachfolgend „erklärende Person“ genannt.
2. Von der Schweigepflicht entbundene Behandelnde
________
Anschrift: ________
Praxis/Einrichtung: ________
Anschrift: ________
3. Empfänger der Auskunft
Die Entbindung von der Schweigepflicht erfolgt gegenüber folgender Person/Stelle (nachfolgend „Empfänger“):
________
Geburtsdatum: ________
Anschrift: ________
4. Zweck der Entbindung
Die Entbindung von der Schweigepflicht und die damit verbundene Verarbeitung der besonderen Kategorien personenbezogener Daten im Sinne des Art. 9 Abs. 1 DSGVO (Gesundheitsdaten) erfolgt ausschließlich zu folgendem Zweck:
________
5. Umfang der freigegebenen Informationen
5.1 Die Entbindung umfasst die Mitteilung folgender Inhalte und Unterlagen:
________
6. Freiwilligkeit und Widerruf
6.1 Diese Schweigepflichtentbindung erfolgt freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).
6.2 Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der bis zum Zugang des Widerrufs erfolgten Verarbeitung nicht berührt.
6.3 Der Widerruf ist gegenüber den unter Ziffer 2 genannten Behandelnden zu erklären; er bedarf keiner besonderen Form.
6.4 Diese Entbindung gilt – vorbehaltlich eines früheren Widerrufs – bis zum: ________.
7. Aufklärung und Hinweise
7.1 Die erklärende Person wurde ausführlich über Sinn und Zweck dieser Entbindung von der Schweigepflicht sowie über die Folgen einer Verweigerung der Erklärung aufgeklärt.
7.2 Die erklärende Person wurde darüber informiert, dass ihr nach den Art. 15 ff. DSGVO Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung der sie betreffenden Daten zustehen.
8. Salvatorische Klausel
Sollte eine Bestimmung dieser Erklärung ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt.
________, den ________
............................................................
Unterschrift der erklärenden Person
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