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EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG
gemäß § 156 StGB
Zur Vorlage bei: ________
In der Angelegenheit: ________
Geschäfts-/Aktenzeichen: ________
1. Angaben zur erklärenden Person
Die nachstehende eidesstattliche Versicherung gibt ab:
Frau/Herr ________,
geboren am ________ in ________,
wohnhaft in ________, ________
– nachfolgend „Erklärende(r)“ genannt –
2. Erklärung an Eides Statt
Ich versichere hiermit an Eides Statt, dass die nachfolgenden Angaben zutreffend und vollständig sind:
________
3. Bestätigung der Richtigkeit und Vollständigkeit
4. Belehrung über die strafrechtliche Bedeutung
4.1 Mir ist bekannt, dass die Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung strafbar ist.
4.2 Bei vorsätzlicher Begehung wird eine falsche eidesstattliche Versicherung gemäß § 156 StGB mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
4.3 Bei fahrlässiger Begehung droht gemäß § 161 StGB Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe.
4.4 Über die vorstehenden strafrechtlichen Folgen einer falschen eidesstattlichen Versicherung bin ich belehrt worden und habe diese zur Kenntnis genommen.
________, den ________
...............................................................................
Unterschrift der/des Erklärenden
________
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