________, ________

Señores
________
(Entidad Promotora de Salud — EPS)
NIT: ________
Ciudad: ________

Asunto: Solicitud de reconocimiento y pago de la licencia de maternidad

Respetados señores:

Yo, ________, mayor de edad, identificada con cédula de ciudadanía No. ________ expedida en ________, domiciliada en ________ de la ciudad de ________, actuando en mi propio nombre y en calidad de afiliada cotizante a esa Entidad Promotora de Salud, con número de afiliación ________, me permito formular ante ustedes la presente solicitud de reconocimiento y pago de la licencia de maternidad, con fundamento en las consideraciones de hecho y de derecho que a continuación expongo.

I. FUNDAMENTOS DE DERECHO

La presente solicitud se eleva de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución Política de Colombia, el artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo (modificado por la Ley 1822 de 2017), el artículo 207 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 780 de 2016 (Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social), normas que consagran el derecho de la trabajadora en estado de embarazo o que ha dado a luz, al descanso remunerado y al pago de la correspondiente prestación económica con cargo a la respectiva EPS.

II. HECHOS

1. Me encuentro afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de esa Entidad, en calidad de cotizante, y he realizado las cotizaciones correspondientes durante el período de gestación.
2. Mi empleador es ________, identificado con NIT ________, con quien me encuentro vinculada mediante contrato de trabajo desde el ________, devengando un salario mensual de ________.
3. La fecha probable de parto, o la fecha del nacimiento, según certificación médica adjunta, corresponde al ________.
4. El médico tratante ha prescrito el inicio del período de descanso por maternidad a partir del ________.

III. PETICIÓN

Con fundamento en lo anterior, solicito respetuosamente que esa Entidad Promotora de Salud reconozca y pague a mi favor la licencia de maternidad por el término de dieciocho (18) semanas, en los términos del artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, contadas a partir del ________, liquidada con base en el salario sobre el cual he efectuado mis cotizaciones.

Solicito igualmente que el valor reconocido sea consignado en la cuenta ________ No. ________ del banco ________, de la cual soy titular.

IV. ANEXOS

En cumplimiento de los requisitos previstos en el Decreto 780 de 2016 y demás normas concordantes, adjunto a la presente:

• Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud.
• Copia del documento de identidad de la solicitante.
• Registro civil de nacimiento del menor (cuando corresponda).
• Certificación de afiliación y de cotizaciones expedida por la EPS o por el empleador.
• Certificación bancaria de la cuenta para el pago de la prestación.

V. NOTIFICACIONES

Recibiré comunicaciones y notificaciones en la dirección ________, al teléfono ________ y al correo electrónico ________.

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Cordialmente,

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Cédula de ciudadanía No. ________
Contacto: ________