Exoneración de Responsabilidad por Lesiones o Daños - Formulario Modelo Word y PDF

RECONOCIMIENTO DE RIESGO, ACEPTACIÓN DE CONDICIONES Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

En la ciudad de ________, a los ________, el (la) suscrito(a), ________, mayor de edad, identificado(a) con Cédula de ciudadanía número ________, expedida en ________, con domicilio en ________ (en adelante, el «Participante»), en pleno uso de mis facultades mentales y obrando de manera libre, consciente y voluntaria, manifiesto mi intención de participar en la actividad que más adelante se describe, declaro haber sido informado(a) de los riesgos inherentes a la misma y afirmo que mi estado de salud es adecuado para tal participación, en los términos y con el alcance que constan en el presente documento.

El presente documento se otorga de conformidad con el principio de autonomía de la voluntad privada consagrado en el artículo 1602 del Código Civil colombiano, así como con lo dispuesto en los artículos 1494, 1495, 1517, 1602, 1603, 1604, 1613, 1614, 1616 y concordantes del mismo estatuto, sin perjuicio de las limitaciones legales aplicables a la exoneración de responsabilidad, en especial las derivadas del dolo y la culpa grave (artículo 63 del Código Civil), las cuales no son objeto de renuncia en este instrumento.

Organizador: ________
Cédula de ciudadanía: ________
Domicilio del Organizador: ________

Actividad a realizar:

________

Fecha de la actividad: ________

Lugar de la actividad: ________ de la ciudad de ________.

§ 1. ESTADO DE SALUD. Declaro bajo la gravedad del juramento, el cual se entiende prestado con la suscripción del presente documento de conformidad con el artículo 7 de la Ley 962 de 2005, que mi estado de salud es apto y adecuado para la realización de la actividad descrita; que no me encuentro afectado(a) por enfermedades cardiovasculares, de presión arterial, pulmonares, lesiones de tejidos blandos u óseos, condiciones crónicas ni, en general, por condición médica alguna que durante el desarrollo de la actividad pudiera generar afectación a mi salud, lesiones o daños. Asimismo declaro las siguientes condiciones médicas, alergias o tratamientos relevantes: ________.

§ 2. AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL. Declaro que me encuentro afiliado(a) y activo(a) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la EPS ________, con número de afiliación o documento de identificación antes señalado. Cuento, adicionalmente, con la siguiente cobertura de medicina prepagada o póliza de seguro (si aplica): ________.

§ 3. REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN. Declaro que he sido informado(a) de manera previa, clara, suficiente y comprensible de los requisitos y condiciones de participación en la actividad, así como de las condiciones de salud necesarias para su desarrollo, y que la totalidad de la información proporcionada por mí para verificar el cumplimiento de tales requisitos es verídica, completa y actual, asumiendo plena responsabilidad por su veracidad.

§ 4. RIESGOS DE LA ACTIVIDAD. Declaro conocer y comprender que toda actividad física comporta riesgos inherentes, tales como, de manera enunciativa y no taxativa, insolación, caídas, deshidratación, mareos, golpes, esguinces y, aunque poco probables, situaciones de mayor gravedad para la salud o la integridad de los participantes. Reconozco que dichos riesgos no pueden ser totalmente eliminados pese a las medidas de prevención adoptadas por el Organizador.

§ 5. ACEPTACIÓN DE RIESGOS. Declaro que participo de manera libre, espontánea y voluntaria en la actividad descrita, con pleno conocimiento de los riesgos inherentes a la misma señalados en la cláusula anterior, los cuales acepto y asumo bajo mi propia responsabilidad. Manifiesto que mi decisión de participar no obedece a presión o coacción alguna y que comprendo la naturaleza de la actividad y las posibles consecuencias que de ella puedan derivarse para mi salud e integridad física.

§ 6. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. El Organizador ha adoptado las medidas de prevención que razonable y legalmente se esperan para este tipo de actividades y ha verificado las condiciones de salud declaradas por el Participante. En consecuencia, reconozco y acepto que:

a. Existen riesgos inherentes a la actividad cuya ocurrencia se acepta al participar en ella, incluyendo, pero sin limitarse a, deshidratación, insolación, golpes o cualesquiera otros que puedan esperarse de manera normal en el desarrollo de una actividad como la organizada.

b. El Organizador no será responsable de las lesiones, daños o perjuicios que puedan generarse por situaciones que escapen a los riesgos previsibles o mitigables, tales como condiciones de salud no declaradas por el Participante, hechos atribuibles a terceros, fuerza mayor o caso fortuito (artículo 64 del Código Civil), condiciones climáticas adversas o desastres irresistibles, entre otros.

c. Queda prohibida la participación en la actividad bajo los efectos de bebidas alcohólicas, sustancias psicoactivas o medicamentos que puedan incrementar los riesgos de la misma.

d. La presente exoneración no comprende ni cobija, en ningún caso, los perjuicios derivados del dolo o de la culpa grave del Organizador, sus dependientes o auxiliares, ni la responsabilidad que por norma imperativa resulte irrenunciable, conforme a los artículos 63, 1522 y 1604 del Código Civil.

§ 7. RETIRO DE LA ACTIVIDAD. Reconozco que en cualquier momento podré suspender voluntariamente mi participación en la actividad. Igualmente, acepto que podré ser retirado(a) de la actividad por decisión del Organizador, ya sea por no encontrarme apto(a) para su desarrollo o por realizarla de manera que ponga en peligro mi integridad o la de los demás participantes, sin que ello genere obligación indemnizatoria alguna a cargo del Organizador.

§ 8. AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA. Autorizo expresamente al Organizador y al personal de apoyo para que, en caso de emergencia y ante la imposibilidad de obtener mi consentimiento, dispongan la atención médica, primeros auxilios o el traslado a un centro asistencial que resulten necesarios para preservar mi vida, salud o integridad, asumiendo el suscrito los costos que de ello se deriven y que no sean cubiertos por el Sistema de Seguridad Social en Salud o por la póliza correspondiente.

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§ 10. CONTACTO DE EMERGENCIA. En caso de emergencia, lesiones, daños o cualquier imprevisto que implique atención médica o asistencia y que impida al Participante retirarse de la actividad o del lugar de atención por su cuenta, deberá contactarse a la persona indicada a continuación:

Nombre: ________
Parentesco: ________
Teléfono: ________

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§ 12. LEY APLICABLE Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS. El presente documento se rige por la ley colombiana. Cualquier controversia que surja con ocasión del mismo se procurará resolver de manera directa y, en su defecto, será sometida a la jurisdicción ordinaria de los jueces competentes de la ciudad de ________, República de Colombia.

Reconocimiento de riesgo y exoneración de responsabilidad otorgado el ________.

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Cédula de ciudadanía: ________
Correo electrónico: ________
Teléfono: ________