Exoneración de Responsabilidad por Lesiones o Daños - Formulario Modelo Word y PDF
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RECONOCIMIENTO DE RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Mediante el presente documento yo, ________, identificado(a) con Cédula de ciudadanía número ________, declaro que deseo participar de manera libre en la actividad indicada a continuación, que he sido informado de los riesgos inherentes a la misma y que mi estado de salud para la participación es adecuado:
Organizador: ________
Cédula de ciudadanía: ________
Actividad a realizar:
________
Fecha de la actividad: ________
Lugar de la actividad: ________ de la ciudad de ________
2. AFILIACIÓN A EPS. Declaro que me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS ________.
3. REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN. Declaro que he sido informado de los requisitos y condiciones de participación de la actividad, de las condiciones de salud necesarias para el desarrollo de la actividad y que la información proporcionada a efectos de verificar el cumplimiento de tales requisitos es verídica.
4. RIESGOS DE LA ACTIVIDAD. Declaro conocer que cualquier actividad física tiene riesgos inherentes, tales como insolación, caídas, deshidratación, mareos, entre las más comunes y, si bien poco probables, pueden ocurrir situaciones más serias para la salud o integridad de los participantes.
6. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. El organizador del evento ha tomado todas las medidas de prevención que racional y legalmente se esperan para este tipo de actividades, así como verificado las condiciones de salud del participante, por lo cual reconozco que:
a. Existen una serie de riesgos inherentes a la actividad cuya ocurrencia se acepta al participar en ella, incluyendo pero no limitándose a la deshidratación, insolación, golpes o cualesquiera puedan esperarse de manera normal en el desarrollo de una actividad como la organizada.
b. Que el organizador no se hará responsable de las lesiones, daños o perjuicios que se pudieran generar por situaciones que pudieran escapar a los riesgos previsibles o mitigables, tales como condiciones de salud no declaradas por el participante, eventos de un tercero, condiciones climáticas o desastres irresistibles, entre otros.
c. Está prohibida la participación en el evento bajo los efectos de sustancias alcohólicas, psicoactivas o medicamentos que pudieran incrementar los riesgos de la actividad.
7. RETIRO DE LA ACTIVIDAD. Reconozco que en cualquier momento podré suspender mi participación en la actividad si así lo deseo. También que podré ser retirado de la actividad en caso de que el organizador lo requiera, ya sea por no encontrarme apto para el desarrollo de la misma o por realizarla de tal manera que me ponga en peligro a mí mismo u otros participantes.
8. CONTACTO DE EMERGENCIA. En caso de emergencia, lesiones, daños o cualquier imprevisto que implique atención médica o asistencia en la actividad y que impida al participante retirarse de la misma, o del lugar de atención por su cuenta se deberá contactar a la persona indicada a continuación:
Nombre: ________
Teléfono: ________
Exoneración de responsabilidad otorgada el ________.
________
Cédula de ciudadanía: ________
Correo electrónico: ________
Teléfono: ________
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