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RECIBO DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
(Art. 166 e Art. 167 da Consolidação das Leis do Trabalho – CLT e Norma Regulamentadora n.º 6 – NR-6, do Ministério do Trabalho e Emprego)
I – DA IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR
Razão social: ________
CNPJ n.º: ________
Endereço: ________
Certificado de Aprovação (CA) do EPI n.º: ________
II – DA IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
Nome completo: ________
Função/Cargo: ________
Setor: ________
Carteira de Trabalho (CTPS) n.º/Série: ________
Número do CPF: ________
Endereço: ________
III – DO OBJETO
Descrição do equipamento: ________
Quantidade fornecida: ________
Data da entrega: ________
IV – DAS DECLARAÇÕES E OBRIGAÇÕES DO EMPREGADO
Ao firmar o presente recibo, o empregado declara, para todos os fins de direito, que:
1. Está ciente de que o uso do EPI, em conformidade com as instruções recebidas e na frequência indicada pelo empregador, é obrigatório, constituindo ato faltoso, nos termos do art. 158, parágrafo único, alínea "b", da CLT, a recusa injustificada ao seu uso;
2. Recebeu treinamento e compreendeu plenamente as instruções quanto à correta utilização, guarda, higienização e limitações do EPI;
3. Responsabiliza-se pela guarda e pela conservação do EPI, comprometendo-se a utilizá-lo exclusivamente para as finalidades a que se destina;
4. Está ciente de que deverá comunicar imediatamente ao empregador qualquer alteração que torne o EPI impróprio para uso, bem como solicitar a sua substituição em caso de extravio, dano ou desgaste;
5. Está ciente de que o EPI deverá ser devolvido ao empregador no seguinte momento: ________;
7. Consente, nos termos da Lei n.º 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD), com o tratamento de seus dados pessoais constantes deste recibo, para a estrita finalidade de cumprimento das obrigações legais de segurança e medicina do trabalho.
V – DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
1. O presente recibo integra o prontuário do empregado e serve como prova do cumprimento, pelo empregador, da obrigação legal de fornecimento de EPI.
2. Eventuais controvérsias decorrentes deste instrumento serão dirimidas perante a Justiça do Trabalho da comarca de ________.
________, ____ de ____________ de ______.
(Local e data)
_________________________________________
________
Empregado
_________________________________________
________
Empregador
(Representante legal: ________)
TESTEMUNHAS
1. Nome: ________ – CPF: ________
2. Nome: ________ – CPF: ________
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