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AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL PARA CRIANÇA OU ADOLESCENTE
(Estatuto da Criança e do Adolescente — Lei Federal n. 8.069/1990 e Resolução CNJ n. 131/2011)
I — DA IDENTIFICAÇÃO DO(S) AUTORIZANTE(S)
§ 1º — Genitor(a) / Responsável legal (1): ________, estado civil: ________, nacionalidade: ________, profissão: ________, portador(a) de Carteira de Identidade (RG) n. ________, expedida por ________, inscrito(a) no CPF/MF sob n. ________, telefone para contato ________, residente e domiciliado(a) em:
________
§ 2º — Genitor(a) / Responsável legal (2): ________, estado civil: ________, nacionalidade: ________, profissão: ________, portador(a) de Carteira de Identidade (RG) n. ________, expedida por ________, inscrito(a) no CPF/MF sob n. ________, telefone para contato ________, residente e domiciliado(a) em:
________
II — DA IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE
§ 3º A presente autorização refere-se a ________, nascido(a) em ________, na cidade de ________, portador(a) de Carteira de Identidade (RG) n. ________, expedida por ________, inscrito(a) no CPF/MF sob n. ________, e portador(a) do passaporte n. ________.
III — DO OBJETO DA AUTORIZAÇÃO
§ 4º Os autorizantes, no livre e pleno exercício do poder familiar, AUTORIZAM a criança ou adolescente acima identificado(a) a realizar viagem internacional com destino a ________, cidade de ________, bem como a transitar livremente em território estrangeiro durante o período adiante estipulado, incluindo eventuais escalas e conexões.
§ 5º Durante a referida viagem, a criança ou adolescente seguirá acompanhado(a) por ________, estado civil: ________, nacionalidade: ________, profissão: ________, portador(a) de Carteira de Identidade (RG) n. ________, expedida por ________, inscrito(a) no CPF/MF sob n. ________, na condição de ________, residente e domiciliado(a) em:
________
IV — DO PRAZO DE VALIDADE
§ 6º A presente autorização é válida exclusivamente para o período compreendido entre os dias ________ e ________, abrangendo os percursos de ida e de retorno ao território nacional.
§ 7º Decorrido o período acima indicado, esta autorização perderá automaticamente a sua validade, devendo ser providenciada nova autorização para a realização de qualquer outra viagem, nos termos da legislação aplicável.
V — DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
§ 8º Os autorizantes declaram, sob as penas da lei, serem verdadeiras todas as informações prestadas neste instrumento, assumindo integral responsabilidade civil e criminal por eventual inveracidade, nos termos do artigo 299 do Código Penal.
§ 10 Os dados pessoais constantes deste documento são tratados exclusivamente para as finalidades de cumprimento de obrigação legal e regulatória relacionada à autorização de viagem, em observância à Lei Federal n. 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais — LGPD).
§ 11 Fica eleito o foro da Comarca de ________ para dirimir quaisquer questões oriundas do presente instrumento, com renúncia a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
________, ________.
(Local e data de assinatura)
______________________________________
________
(Genitor(a) / Responsável legal)
______________________________________
________
(Genitor(a) / Responsável legal)
RECONHECIMENTO DE FIRMA
(A ser providenciado perante Tabelionato de Notas, por autenticidade)
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