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Numéro national : ________
Téléphone : ________
Courriel : ________
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Numéro d'entreprise (BCE) : ________
Envoi par : ________
________, le ________
Objet : Exercice du droit de rétractation
Référence de la commande : ________
Numéro de contrat / facture : ________
Madame, Monsieur,
§ 1er — Notification du droit de rétractation
Par la présente, je vous notifie ma décision de me rétracter du contrat portant sur la vente du ou des biens, ou la fourniture du ou des services, désigné(s) ci-après, conformément à l'article VI.47, § 1er, du Code de droit économique, lequel m'octroie un délai de quatorze (14) jours pour exercer ce droit sans avoir à motiver ma décision et sans encourir d'autres frais que ceux prévus aux articles VI.50, § 2, et VI.51 du même Code.
§ 2 — Identification du contrat concerné
La présente rétractation concerne le contrat conclu à distance (ou hors établissement) au sens de l'article I.8 du Code de droit économique, commandé le ________ et dont la livraison du ou des biens, ou la conclusion du contrat de service, est intervenue le ________.
La rétractation porte exclusivement sur les éléments suivants :
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§ 3 — Respect du délai légal
La présente notification est adressée dans le délai de rétractation de quatorze (14) jours visé aux articles VI.47 et VI.48 du Code de droit économique. Conformément à l'article VI.49 dudit Code, le délai de rétractation est réputé respecté dès lors que la présente communication est envoyée avant l'expiration de ce délai. La charge de la preuve de l'exercice du droit de rétractation conformément à l'article VI.47 incombe au consommateur ; je conserve à cet effet la preuve de l'envoi de la présente.
§ 4 — Remboursement
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Le remboursement sera effectué en utilisant le même moyen de paiement que celui dont j'ai fait usage pour la transaction initiale, sans frais à ma charge, sauf accord exprès de ma part sur un autre moyen de paiement. Le montant à rembourser s'élève à ________ EUR, à verser, le cas échéant, sur le compte bancaire IBAN suivant : ________.
§ 5 — Renvoi des biens
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§ 6 — Réserve de droits
La présente lettre est adressée sous la réserve expresse de tous mes droits, sans renonciation ni reconnaissance quelconque, et ne préjudicie en rien aux recours qui me sont ouverts en cas de non-respect de vos obligations légales.
Je me tiens à votre entière disposition pour toute information complémentaire et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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Fait à ________, le ________