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Numéro de Registre national / Numéro d'entreprise (BCE) : ________
Destinataire :
________
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________, le ________
Envoi : ________ (le cas échéant, par envoi recommandé avec accusé de réception)
Concerne : Notification officielle de changement de nom
Référence dossier : ________
Madame, Monsieur,
Art. 1er – Objet de la présente notification
Par la présente lettre, je vous notifie formellement le changement de nom que j'ai régulièrement opéré, et vous prie de bien vouloir en prendre acte ainsi que d'en assurer la prise en compte dans l'ensemble de vos dossiers, registres et systèmes de traitement.
Art. 2 – Fondement du changement
Ce changement résulte de l'acte ou de la décision suivante : ________, et prend effet à la date du ________. Le cas échéant, ce changement a été autorisé conformément aux dispositions applicables, notamment le Code civil et les arrêtés royaux relatifs aux changements de nom, et a fait l'objet d'une mise à jour auprès du Registre national des personnes physiques et/ou de la Banque-Carrefour des Entreprises.
Art. 3 – Anciennes coordonnées
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Art. 4 – Nouvelles coordonnées
________
Art. 5 – Demande de mise à jour
Art. 6 – Protection des données à caractère personnel
Art. 7 – Pièces justificatives
Je reste à votre entière disposition pour vous fournir tout document ou justificatif que vous estimeriez nécessaire à la prise en compte de ce changement, notamment : ________.
En vous remerciant par avance de l'attention que vous porterez à la présente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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(signature)
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