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Contestation d'une Amende Administrative - Formulaire

À l'attention du fonctionnaire sanctionnateur
________
________

Le contestataire :
________
________
Registre national n° : ________

________

Fait à ________, le ________

Envoi recommandé avec accusé de réception

Concerne : Contestation d'une sanction administrative communale (S.A.C.) — Article 4, § 1er, et articles 25 et suivants de la loi du 24 juin 2013 relative aux sanctions administratives communales

Référence du dossier : ________

Procès-verbal / constat n° : ________ — Date des faits reprochés : ________


Madame, Monsieur le Fonctionnaire sanctionnateur,


§ 1er. Par la présente, agissant dans le délai légal et conformément à l'article 25, § 2, de la loi du 24 juin 2013 relative aux sanctions administratives communales, je conteste formellement l'avis portant la référence susmentionnée, expédié par vos soins le ________ et que j'ai reçu le ________, lequel m'informe de l'intention d'infliger une amende administrative d'un montant de ________ EUR, et qui concerne :

________

§ 2. La présente contestation est introduite dans le délai de quinze jours à compter de la réception de l'avis précité, conformément à l'article 25, § 2, de la loi du 24 juin 2013, de sorte qu'elle est recevable.

§ 3. Sur le fond, la contestation est fondée sur les motifs suivants :

________

§ 4. À l'appui de mes moyens, je joins à la présente les pièces suivantes :

________

§ 5. Conformément à l'article 25, § 2, alinéa 2, de la loi du 24 juin 2013, je sollicite, dans l'hypothèse où le montant de l'amende envisagée serait supérieur à 70 euros, la faculté d'être entendu, le cas échéant assisté ou représenté par le conseil de mon choix, afin d'exposer oralement mes moyens de défense.

§ 7. Compte tenu de ce qui précède, je vous demande de bien vouloir revoir votre position et de classer sans suite la procédure diligentée à mon encontre, ou, à défaut, de réduire le montant de l'amende envisagée.

§ 9. Je vous prie de bien vouloir m'informer de la suite réservée à la présente contestation et demeure à votre entière disposition pour toute information complémentaire.


Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Fonctionnaire sanctionnateur, l'expression de mes salutations distinguées.



Signature,

________

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