หนังสือแจ้งยกเลิก - แบบสอบถามสำหรับกรอกข้อมูลในแบบฟอร์ม

หนังสือแจ้งยกเลิกการใช้บริการ

วันที่ ________

เรื่อง ขอยกเลิกการใช้บริการ
เรียน ________

ตามที่ ข้าพเจ้า ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ ________ อยู่ที่ ________ โทรศัพท์ ________ เป็นสมาชิกของ ________ ในการรับบริการเกี่ยวกับ ________ ของท่าน ขอแจ้งยกเลิกการเป็นสมาชิกดังกล่าว เนื่องจาก

________

โดยขอให้มีผลสิ้นสุดการเป็นสมาชิกตั้งแต่วันที่ ________

อนึ่ง จักชำค่าธรรมเนียมและ/หรือค่าปรับต่างๆ เกี่ยวกับการบอกเลิกเป็นสมาชิกก่อนกำหนดทั้งปวง เป็นจำนวนเงิน ________ บาท โดย ________

ทั้งนี้ ขอให้ท่านดำเนินการยกเลิกการเป็นสมาชิกและหยุดการเรียกเก็บค่าบริการใดๆ นับตั้งแต่วันที่มีผลสิ้นสุดการเป็นสมาชิกดังกล่าวข้างต้นเป็นต้นไป ________

จักเป็นพระคุณยิ่งหากมีหนังสือตอบรับการแจ้งยกเลิกจากท่าน

จึงเรียนมาเพื่อทราบและดำเนินการ

ลงชื่อ_______________________สมาชิก
________